Оказание медицинской помощи при электротравме: Удар электрическим током: первая помощь, последствия после поражения током

Содержание

Первая помощь при ожогах, отморожениях, электротравме

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 12Следующая ⇒

Ожоги бывают термическими, химическими и лучевыми. Термические ожоги возникают при воздействии на кожу или слизистые оболочки (покровные ткани) высокой температуры, источником которой являются пламя, горячие предметы и жидкости, горячие газообразные вещества, горючие вещества и т.д. яжесть ожога зависит от площади и глубины повреждения тканей. Даже местное поражение покровных тканей может вызвать серьёзные нарушения в различных системах жизнеобеспечения организма и стать причиной ожоговой болезни, в частности, её первой стадии - ожогового шока.
Прогноз при ожогах определяется, помимо уже упомянутых площади и глубины поражения тканей, наличием ожогового шока и его длительностью, степенью поражения дыхательных путей, возрастом пострадавшего, характером сопутствующих заболеваний и, безусловно, временем начала адекватного лечения. При оказании первой помощи при ожоге обработки ожоговой поверхности не проводят. Накладывают асептическую повязку или специальную противоожоговую повязку, если она имеется. Допускается применение влажно-высыхающей повязки с антисептиками или антибиотиками.

Первая помощь

· Убратьпоражающий фактор!

· Охладить место ожога

o 1 и 2 степень - охлаждатьпроточной водой 10 - 15 мин

o 3 и 4 - чистая влажная повязка, потом охладить с повязкой в стоячей воде

· закрытьвлажной повязкой

· покойи противошоковые меры

Отморожение / обморожение, холодовая травма, повреждение тканей организма в результате действия холода. Чаще возникает отморожение нижних конечностей, реже - верхних конечностей, носа, ушных раковин и др. Иногда обморожение наступает при небольшом морозе (от -3 до -5 град. С) и даже при плюсовой температуре, что обычно связано с понижением сопротивляемости организма (потеря крови при ранении, голод, опьянение и т. п.). Возникновению обморожения способствуют ветреная погода и повышенная влажность воздуха.

На холодовое воздействие организм реагирует рефлекторным спазмом периферических кровеносных сосудов. Кроме того, холод действует на ткани непосредственно, понижая их температуру и нарушая местный обмен веществ; развивающиеся изменения тканей зависят от длительности и интенсивности воздействия холода. Различают 4 степени отморожения. При отморожении. 1-й степени покраснение соответствующего участка тела сменяется его побледнением; исчезает чувствительность, иногда появляется ощущение покалывания или пощипывания; после отогревания пораженный участок кожи краснеет и припухает, отмечается небольшая боль, жжение, через 2-3 сут все симптомы полностью исчезают. При отморожении 2-й степени возникают более выраженные расстройства кровообращения, однако изменения в сосудах обратимы; кожа резко бледнеет, при отогревании приобретает багровую окраску, отечность распространяется дальше отмороженных участков, появляются пузыри со светлой или кровянистой жидкостью. При длительном охлаждении или действии очень низких температур возникает обморожение 3-й степени: резко нарушается кровообращение, кожа после отогревания становится сине-багровой, иногда чёрной, пузыри заполнены кровяной жидкостью темно-бурого цвета; в первые дни на участке обморожения обнаруживается полная потеря чувствительности, затем появляются сильные боли. Отморожение 4-й степени сопровождается омертвением не только мягких тканей, но и костей.

Первая помощь при обморожении / отморожении

· убрать с холода (на морозе растирать и греть бесполезно и опасно)

· закрыть сухой повязкой (для уменьшения скорости отогревания)

· медленное согревание в помещении

· обильное теплое и сладкое питье (согреваем изнутри)

Чего не делать при обморожении

· игнорировать

· растирать (это приводит к омертвению кожи и появлению белых пятен на коже)

· резко согревать

· пить спиртное

Что делать дальше

Отслеживать общее соcтояние и место обморожения в течении суток.

Доставить пострадавшего к врачу.

· если 2-3 степень обморожения

· если обморожение у ребенка или старика

· если обморожение больше ладони пострадавшего

Электротравма - повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока. Нередко приводит к летальному исходу. Электротравма может произойти при непосредственном контакте тела с источником электрического тока или при дуговом контакте, когда человек находится в непосредственной близости от источника тока, но его не касается. Этот вид поражения электрическим током следует отличать от поражения, вызванного вольтовой дугой (ожог, световое поражение глаз). Неотложная помощьпострадавшему заключается в быстром прекращении действия электрического тока. Для этого необходимо выключить рубильник (предохранители), выдернуть провод из рук пострадавшего с помощью сухой деревянной палки или других не проводящих ток предметов.

Если это невозможно, то необходимо оттащить пострадавшего от источника тока, предварительно обеспечив свою безопасность (не прикасаться к открытым частям тела пострадавшего, удерживать его только за одежду, предварительно надев резиновые или сухие шерстяные перчатки, обмотав руки сухой одеждой или встав на изолирующий предмет, например на автомобильную шину, доску, сухие тряпки). При отсутствии указанных предметов рекомендуется перерубить или перерезать провода (каждый в отдельности) инструментом с сухой деревянной ручкой. При оказании помощи пострадавшему от воздействия электрического тока напряжением свыше 1000 В необходимо предварительно надеть резиновую обувь (боты, сапоги), перчатки. Сразу после устранения воздействия тока непосредственно на месте происшествия и при наличии у пострадавшего признаков клинической смерти ему проводят искусственное дыхание, закрытый массаж сердца и дефибрилляцию. Прекратить проведение этих реанимационных мероприятий можно лишь при условии восстановления у пострадавшего самостоятельного дыхания либо появления признаков биологической смерти.
Независимо от состояния пострадавшего его необходимо немедленно госпитализировать для наблюдения и лечения. В лечебном учреждении проводят по показаниям противошоковые мероприятия и оксигенотерапию. При резком возбуждении назначают седативные препараты. С первых часов начинают борьбу с гипоксией (кислородная палатка, аппаратная ингаляция кислорода). При повышенном внутричерепном давлении проводят дегидратацию, иногда спинномозговую пункцию. При функциональных расстройствах нервной системы назначают снотворные средства. Лечение местных проявлений электротравмы начинают с наложения на места ожогов асептических повязок. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку. При тяжелом поражении конечности с выраженными признаками сосудистого и мышечного спазма показаны футлярная или вагосимпатическая новокаиновая блокады, которые можно повторить через 3 дня. Местно применяют антисептические средства. Отторжение некротизированных тканей при электротравме может быть длительным, и ускорение его — одна из задач лечения.
С этой целью при небольших по площади ожогах показаны ванны с раствором перманганата калия, Уф-облучение, масляно-бальзамические повязки. После того как границы зоны некроза окончательно определились (через 5—7 дней после Э.), при удовлетворительном общем состоянии пострадавшую выполняют некрэктомию с пластикой дефекта кожи. При тотальном некрозе конечности или ее частей (пальцы, кисть), при повреждении магистральных сосудов производят ампутацию.

 

Сердечно-легочная реанимация

Массаж сердца.

Показания При остановке сердца, кроме введения лекарственных веществ, используется закрытый (наружный) и открытый массаж сердца.

Техника. Наружный массаж. Ладонь левой руки кладут на нижнюю треть грудины, правая кисть накладывается на левую.

 

 

 

Не резко, но сильно продавливают на 3-4 см стенку грудной клетки 60-80 раз в одну минуту.

Открытый массаж. Грудную клетку вскрывают разрезом по четвертому межреберью, чтобы рука врача легко проникла к сердцу.

По Стефансену сердце сжимают между ладонными поверхностями II-V пальцев и I пальца левой кисти.

По Хослеру ладонной поверхностью правой кисти сердце прижимают к передней грудной стенке

При операциях на органах брюшной полости можно использовать чрездиафрагмальный подход к сердцу.

Во всех случаях сердце сжимают 60-80 раз в минуту. Эффективность проводимого массажа определяют по:

- появлению пульсации на сонных артериях в такт массажу;

- сужение зрачков;

- появление самостоятельного дыхания.

Осложнения.

1. Неэффективность проводимого массажа.

2.При проведении закрытого массажа - перелом ребер.

 

 

Ошибки. Наиболее частые ошибки при проведении непрямого массажа сердца следующие:

n проведение массажа сердца, если больной лежит на мягкой пружинящей поверхности.

n неправильное расположение рук реаниматолога

n слишком малая и чрезмерная сила нажатия на грудину.

n длительные (более 5-10 сек.) перерывы в массаже для проведения других лечебных манипуляций.

n запоздалый переход к прямому массажу сердца при неэффективности непрямого.

n проведение массажа без одновременной искусственной вентиляции легких.

Техническое оснащение:муляж дляреанимационных мероприятий.



Читайте также:

 

Первая медицинская помощь при электротравме — Мегаобучалка

Электрическая травма. Степени поражения при воздействии электрического тока Первая медицинская помощь при электротравме. Освобождение пострадавшего от тока

Цели и задачи изучения темы: Ознакомление студентов с правилами оказания первой медицинской помощи при электротравме.

Чрезвычайные ситуации, вызванные электричеством. Электрический ток — это процесс упорядоченного движения заряженных частиц.

Для человека опасность представляет как переменный, так и постоянный ток. Он вызывает судорожное сокращение мышц, нарушает деятельность дыхательной и сердечнососудистой систем, может привести к полной остановки дыхания и прекращению сердцебиения.

После 5 — 6 минут с момента остановке сердца наступает гибель клеток головного мозга в результате кислородного голодания. В течение указанного времени необходимо провести реанимацию с целью восстановления работы сердца.

Действие электрического тока может вызвать в организме человека ряд сложных физиологических и рефлекторных изменений: потерю сознания, паралич дыхательного центра, необратимые изменения в клетках, расстройство нервной системы. Кроме того, действие электрического тока может вызвать ожоги, разложение крови, разрыв тканей.

В бытовых условиях чаще всего используется переменный электрический ток напряжением 220 Вольт, частотой 50 Герц. Вероятность сильного поражения увеличивается в случае длительного (более 2 секунд) воздействия электрического тока, прохождения его через головной мозг, сердце, легкие.

Основные причины поражения электрическим током:

• случайное прикосновение к проводам, которые находятся под напряжением;

• эксплуатация неисправного электрооборудования и электробытовых приборов;

• нарушение требований техники безопасности.

В случае падения на землю электрического провода, который находится под напряжением, вокруг него образуется зона растекания электрического тока. Выходить из опасной зоны необходимо маленькими шажками, практически не отрывая ног от земли, или прыгая на одной ноге.



Правила электробезопасности

1. Не пользуйтесь неисправными электроприборами.

2. Не занимайтесь ремонтом электрооборудования и приборов под напряжением.

3. Прежде чем включить любой новый электроприбор в сеть, внимательно ознакомьтесь с инструкцией по его эксплуатации.

4. Проверяйте наличие или отсутствие напряжения с помощью приборов.

5. Прежде чем касаться токоведущих проводов или частей оборудования, даже если вы убеждены, что электричество отключено, попробуйте сначала прикоснуться к ним тыльной стороной ладони.

6. Помните, что плохой контакт в электропроводке приводит к ее нагреву, образованию искр и может стать причиной пожара.

7. Пользуйтесь только стандартными предохранителями.

8. Не подходите к торчащим, лежащим на земле, висящим электропроводам.

9. Нельзя тушить водой горящие электроприборы, которые находятся под напряжением.

10. Не оставляйте без присмотра включенные электроприборы.

11. Не подогревайте воду в ванне с помощью электрокипятильника.

12. Не держите в ванной комнате включенными электроприборы.

В тех случаях, когда человек оказался под напряжением и не может самостоятельно освободиться от действия электрического тока, ему необходимо незамедлительно оказать помощь. В первую очередь следует освободить его от действия тока путем отключения подачи электричества. Если это не удалось, пострадавшего необходимо оторвать от токоведущих проводов или приборов. Делать это необходимо за одежду, если она сухая. Провод с пострадавшего снимают сухими подручными средствами: шест, палка, доска. После освобождения пострадавшего от действия электрического тока ему необходимо обеспечить полный покой до прибытия врача, согревание, приток свежего воздуха. Можно дать понюхать нашатырный спирт. При необходимости провести искусственное дыхание и непрямой массаж сердца, быстро доставить его в ближайшее лечебное учреждение.

Человек ощущает прохождение электрического тока 0,1 миллиампер. Поражение электрическим током происходит в случае, если через тело человека проходит ток 0,06 А (60 мА) и более. Ток 0,1 А для человека смертелен.

Сопротивление человека воздействию электрического тока – величина переменная и зависит от многих факторов, в том числе от усталости человека, его психического состояния. Величина тока, проходящего через человека, зависит от сопротивления его тела. При низких напряжениях сопротивление в основном зависит от состояния кожи. Сопротивление тела человека зависит и от частоты тока. Наименьшим оно бывает при частотах тока 6-15 кГц.

Особенно опасным является прохождение тока через сердце. Значительная часть его проходит через сердце по следующим путям: правая рука – ноги.

Чем больше протекает ток, тем меньше становится электрическое сопротивление тела и больше величина тока. Если действие тока не будет быстро прервано, может наступить смерть. На степень поражения значительное влияние оказывает также сопротивление в месте соприкосновения человека с землей. В случае прохождения тока через пострадавшего от руки к ногам существенное значение имеет материал и качество обуви. Электрический ток может вызвать тяжелое поражение, вплоть до остановки сердца и прекращения дыхания. Поэтому нужно уметь оказывать помощь пострадавшему до прибытия врача.

Электрическая травма

Электрическая травма возникает не только при непосредственном соприкосновении с источником тока, но и при дуговом контакте, когда человек находится вблизи установки с напряжением более 1000В, особенно в помещениях с высокой влажностью воздуха.

Поражение электрическим током свыше 50В вызывает тепловой и электролитический эффект. Чем выше напряжение и продолжительнее действие, тем тяжелее поражения, вплоть до смертельного исхода.

Электрический ток вызывает в организме местные и общие изменения. Местные проявляются ожогами там, где были вход и выход электрического тока. В зависимости от его силы и напряжения, состояния человека (влажная кожа, утомление, истощение) возможны поражения различной тяжести — от потери чувствительности до глубоких ожогов. Значение имеет, через какие органы прошел ток, это можно установить, мысленно соединяя точки входа и выхода тока. Особенно опасно прохождение через сердце и головной мозг — это может привести к остановке сердца и дыхания.

При воздействии переменного тока силой 15мА у человека возникают судороги, в результате которых он не в состоянии отпустить находящийся у него в руке провод. В случае поражения током силой 20 — 25 мА наступает остановка дыхания. Из-за спазмы голосовых связок пострадавший не может крикнуть и позвать на помощь. Если действие тока не прекращается, через несколько минут происходит остановка сердца и наступает смерть.

Состояние человека в момент электротравмы может быть настолько тяжелым, что он внешне мало чем отличается от умершего. Кожа у него бледная, зрачки расширены, не реагируют на свет, дыхание и пульс отсутствуют — это «мнимая смерть». Лишь тщательное выслушивание тонов сердца позволяет установить признаки жизни.

В легких случаях общие проявления могут быть в виде обмороков, головокружения, общей слабости, тяжелого нервного потрясения.

Местные повреждения молнией аналогичны воздействию электротока. На коже появляются пятна темно-синего цвета, напоминающие разветвление дерева («знаки молнии»). Это связано с расширением кровеносных сосудов. Общее состояние в таких случаях, как правило, тяжелое. Может развиться паралич, немота, глухота, а также произойти остановка дыхания и сердца.

Медицинская практика определяет конкретную классификацию, каждый из пунктов которой основывается на степени поражения при воздействии электрического тока:

I степень. В результате поражения током у пострадавшего отмечаются клонические мышечные судороги, при этом он остается в сознании. Для рассматриваемой степени поражения характерно появление у пострадавшего испуга, предобморочного/обморочного состояния, резкой усталости и разбитости. Как правило, все проявления этой степени поражения быстро проходят, первая помощь при электротравме практически не требуется, необходимости в лечении и последующей госпитализации, соответственно, нет.

II степень. Электротравма данного типа приводит к потере сознания пострадавшего, отмечаются, опять же клонические мышечные судороги, дыхательная и сердечная деятельность поражению не подвергается, функциональность их находится в пределах нормы.

III степень. Отмечается потеря сознания пострадавшим, помимо этого могут появиться судороги. Дыхательная и сердечная деятельность подвергаются определенным нарушениям.

IV степень. Особенности поражений электрическим током в этой степени приводят к клинической смерти. Как правило, об актуальности этого варианта электротравмы целесообразно говорить при силе воздействующего тока от 100мА и более.

Освобождение пострадавшего от тока

Прежде всего необходимо быстро освободить пострадавшего от действия электрического тока, т.е. отключить цепь тока с помощью ближайшего штепсельного разъема, выключателя (рубильника) или путем вывертывания пробок на щитке. При невозможности быстрого разрыва цепи необходимо оттянуть пострадавшего от провода или же отбросить сухой палкой оборвавшийся конец провода от пострадавшего. Необходимо помнить, что пострадавший сам является проводником электрического тока. Поэтому при освобождении пострадавшего от тока оказывающему помощь необходимо принять меры предосторожности, чтобы самому не оказаться под напряжением: надеть галоши, резиновые перчатки или обернуть свои руки сухой тканью, подложить себе под ноги изолирующий предмет – сухую доску, резиновый коврик или, в крайнем случае, свернутую сухую одежду.

 

Рис. 5. Освобождение пострадавшего от тока

 

Первая медицинская помощь при электротравме:

1. Немедленно прекратить действие электрического тока на человека. Для этого отключают ток выключателем, поворотом рубильника, вывинчиванием пробок, обрывом провода. Если последнее сделать невозможно, то отбрасывают провод предметом, не проводящим электричество.

2. Местные повреждения закрывают стерильной повязкой.

3. При легких поражениях, сопровождающихся обмороком, головокружением, головной

болью, болью в области сердца, кратковременной потерей сознания, создают покой.

4. Дать болеутоляющее (анальгин, седальгин и др.), успокаивающие (настойка валерианы)

и сердечные (валокордин, капли Зеленина и др.) средства.

5. Особенно важно учитывать, что при электротравме состояние пострадавшего, даже с легкими общими проявлениями, может внезапно и резко ухудшиться в ближайшие часы после поражения. Поэтому все лица, получившие электротравму, подлежат госпитализации.

6. При тяжелых поражениях, сопровождающихся остановкой дыхания и сердца (состояние «мнимой смерти») немедленно приступают к проведению искусственного дыхания, в сочетании с непрямым массажем сердца, иногда в течение нескольких часов подряд.

7. После того, как пострадавший пришел в сознание, его следует напоить водой, чаем,кофе (но не алкогольными напитками!) и тепло укрыть.

8. Транспортируют пострадавшего в лечебное учреждение в положении лежа под наблюдением медперсонала или лица, оказывающего первую медицинскую помощь.

Литература: ОЛ 5, ДЛ 6

Контрольгные вопросы:

Оказание первой помощи при электротравме и поражении молнией

Повреждения, возникающие при действии электрического тока большой силы или молнии, называются электротравмой.

Электротравма вызывает местные и общие нарушения в организме. Местные изменения проявляются ожогами ткани в местах выхода электрического тока. Глубина поражения кожи — от потери чувствительности до глубоких кратерообразных ожогов — зависит от состояния пострадавшего (влажные кожные покровы, утомление, истощение), силы и напряжения тока.

На коже повреждение напоминает ожог III—IV степени. Рана имеет кратерообразную форму с омозоленными краями серо-желтого цвета, иногда проникает до кости. При воздействии токов высокого напряжения возможны разрыв, расслоение тканей, иногда с полным отрывом конечностей.

Местные поражения молнией аналогичны повреждениям при воздействии электрического тока. На коже появляются пятна темно-синего цвета, напоминающие разветвления дерева, что обусловлено расширением сосудов.

Общие явления при электротравме

При повреждении нервных клеток наблюдаются потеря сознания, снижение температуры тела, остановка дыхания, глубокое угнетение сердечной деятельности, параличи. В результате тонического сокращения мускулатуры иногда трудно освободить пострадавшего от проводника электрического тока.

Состояние пораженного в момент электротравмы может быть тяжелым, он похож на умершего: кожные покровы бледные, зрачки широкие, не реагирующие на свет, дыхание и пульс отсутствуют («мнимая смерть»). Только выслушивание тонов сердца позволяет установить признаки жизни у пораженного.

Легкие поражения могут проявляться в виде обмороков, тяжелого нервного потрясения, головокружения, общей слабости.

При поражении молнией общие явления значительнее: паралич, глухота, немота и остановка дыхания.

Первая помощь заключается в немедленном прекращении действия электрического тока. Это достигается поворотом рубильника, выключателя, пробки, обрывом проводов, отведением электрических проводов от пострадавшего (сухой веревкой, палкой), заземлением или шунтированием проводов (соединить между собой два токоведущих провода).

Прикосновение к пострадавшему незащищенными руками при неотключенных проводах приводит к поражению самого спасателя.

Освободив пострадавшего от проводов, необходимо тщательно осмотреть его. Местные повреждения обрабатывают и закрывают повязкой, как при ожогах.

При повреждениях, сопровождающихся легкими общими явлениями (обморок, кратковременная потеря сознания, головокружение, головная боль, боли в области сердца), первая помощь заключается в создании покоя и доставке больного в лечебное учреждение.

Общее состояние пострадавшего может резко и внезапно ухудшиться в ближайшие часы после травмы, возникают нарушения кровоснабжения мышцы сердца (стенокардия и инфаркт миокарда), явления вторичного шока. Это иногда наблюдается даже у пораженного с легкими общими проявлениями (головная боль, общая слабость). В связи с этим все лица с электротравмой подлежат госпитализации.

В качестве первой помощи можно дать болеутоляющие (амидопирин 0,25 г, анальгин 0,25 г), успокаивающие (микстура Бехтерева, настойка валерианы, мепротан 0,2—0,4 г), сердечные средства (капли Зеленина).

В стационар больного доставляют в положении лежа и тепло укрытым.

Во время транспортировки наблюдение за больными осуществляется особенно внимательно, так как в любое время у них может произойти остановка дыхания или сердечной деятельности.

При тяжелых общих явлениях, сопровождающихся остановкой дыхания, развитием «мнимой смерти», первой помощью является немедленное проведение искусственного дыхания в течение нескольких часов подряд. При работающем сердце искусственное дыхание улучшает состояние больного, кожные покровы приобретают естественную окраску, появляется пульс, начинает определяться артериальное давление.

Наиболее эффективно искусственное дыхание по принципу рот в рот (16—20 вдохов в минуту). Искусственное дыхание рот в рот удобнее проводить при помощи трубки или специального воздуховода.

По возможности искусственное дыхание нужно сочетать с введением сердечных средств (2—4 мл кордиамина внутримышечно или внутривенно, 1 мл 10 % раствора кофеина, 1 мл 5 % раствора эфедрина). После того как к пострадавшему вернется сознание, его необходимо обильно напоить (вода, чай, компот), тепло укрыть. Не следует давать алкогольные напитки и кофе.

При транспортировке в лечебное учреждение пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, нельзя прекращать искусственное дыхание, оно должно проводиться систематически, настойчиво и непрерывно в течение многих часов.

Первая помощь при остановке сердца должна быть начата как можно раньше, в первые 5 мин, когда еще продолжают жить клетки головного и спинного мозга.

Помощь заключается в одновременном проведении искусственного дыхания и наружного массажа сердца с частотой 50—70 в минуту. Об эффективности массажа судят по появлению пульса на общих сонных артериях. При сочетании искусственного дыхания и массажа сердца на каждое вдувание воздуха в легкие необходимо делать 5—6 надавливаний на область сердца, в основном в период выдоха.

Массаж сердца и искусственное дыхание рекомендуют продолжать до полного восстановления сердечной деятельности и дыхания или появления явных признаков смерти. По возможности массаж сердца следует сочетать с введением сердечных средств (растворы кордиамина и адреналина — по 1 — 2 мл, кофеина — по 1 мл и др. ).

Зарывать в землю пораженного молнией категорически запрещается.

Это создает дополнительные неблагоприятные условия: ухудшает дыхание пострадавшего, вызывает охлаждение, затрудняет кровообращение и, что особенно важно, затягивает время оказания действенной помощи.

Буянов В.М., Нестеренко Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов

Электротравма – патогенез, клиника, лечение

Проблема электрической травмы, за исключением поражений молнией, стала актуальной сравнительно недавно. На сегодняшний день постоянное увеличение количества источников электроэнергии, связанное с развитием научно-технического прогресса, безусловно, повышает уровень комфортности жизни, но вместе с тем обусловливает высокую частоту возникновения электротравм и электроожогов.

 

Несмотря на то что электричество прочно вошло в жизнь человечества сравнительно недавно, история поражений электрическим током от искусственных источников изучается в течение длительного времени. Первое сообщение о смерти вследствие поражения электрическим током плотника от генератора переменного тока появилось в 1879 году в Лионе, Франция.

 

Первым случаем гибели от электрического тока в США стала смерть Samuel Smith при контакте с генератором переменного тока в Буффало. Поскольку данное событие произошло в присутствии многих свидетелей, а смерть пострадавшего была расценена как быстрая и безболезненная, было предложено использовать электрический ток в качестве «гуманного» средства смертной казни. Первым преступником, казненным с применением данного метода, был William Kemmeler, приговоренный к смерти в штате Нью-Йорк в 1890 году.

 

Частота поражений от ударов электрическим током в развитых странах составляет 2—3 случая на 100 000 населения. Ожоги электричеством составляют 2—3 % среди ожогов от других причин, но, несмотря на сравнительно скромное место, часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти, что ставит их на одно из первых мест по значимости.

 

От электротравм наиболее часто страдают лица молодого и трудоспособного возраста. Мужчины погибают от электротравмы практически в 4 раза чаще, чем женщины.

 

Патогенез

 

Патогенез поражения электрическим током до конца не ясен, поскольку практически невозможно изучить процессы, происходящие в живых тканях в момент прохождения через них электрического тока.

 

Аномальное прохождение электронов через тело в момент поражения электрическим током приводит к повреждениям или гибели организма путем деполяризации клеточных мембран нервов и мышц, обусловливая возникновение патологических электрических ритмов в сердце и центральной нервной системе, приводит к возникновению наружных и внутренних электрических ожогов вследствие нагревания и испарения клеточных мембран.

 

Прохождение электрического тока через мозг приводит к потере сознания и возникновению судорог вследствие возникновения очагов патологической деполяризации нейронных мембран. В тяжелых случаях подобная деполяризация приводит к параличу дыхания, который является одной из причин гибели от поражения электрическим током.

 

Поражение переменным током при прохождении его через сердце способно вызвать фибрилляцию.

 

Если пострадавший подвергается непрерывному действию тока в течение некоторого времени, нарушение транспорта кислорода вследствие нарушения дыхания и спазма гладкой мускулатуры сосудов может привести к ишемическому повреждению мозга и внутренних органов.

 

Электрический ток оказывает на человека тепловое, электрохимическое и биологическое воздействие. Электрическая энергия, проходя по тканям организма, встречает на своем пути сопротивление и переходит, согласно закону Джоуля, в тепловую энергию.

 

Электрохимические изменения под действием тока приводят к агрегации тромбоцитов и лейкоцитов, перемещению внутри- и внеклеточных ионов, поляризации белков, образованию газа и пара, придающим тканям ячеистый вид, и др.

 

Биологическое действие проявляется нарушением проводимости сердца, нарушением работы нервной системы, сокращением скелетной мускулатуры и др.

 

Собственно электроожоги образуются в результате превращения электрической энергии в тепловую в тканях пострадавшего. Электрические ожоги возникают главным образом в местах входа тока (от источника электроэнергии) и его выхода (к земле), в местах наибольшего сопротивления, образуя ожоговые поверхности различной площади и глубины, чаще всего в виде так называемых меток, или знаков тока.

 

Электрическая энергия, превращаясь в тепловую, коагулирует и разрушает ткани. Однако специфичность проявления электрических ожогов обусловлена не только глубиной самого коагуляционного некроза, но и поражением окружающих ожог тканей и общими изменениями, возникающими в результате прохождения электричества. Следует помнить, что электрический ток повреждает ткани не только в месте его приложения, но и на всем пути прохождения.

 

Тяжесть и характер электротравмы в основном определяются следующими факторами: видом, силой и напряжением тока, путем его прохождения через организм, длительностью его действия и сопротивлением тканей.

 

Известно, что постоянный ток менее опасен, нежели переменный. Действие переменного тока на организм зависит от его частоты. Так, низкочастотные токи (50—60 Гц) более опасны, чем высокочастотные.

 

Однако наибольшее значение имеют сила и напряжение электрического тока. Порог восприятия силы постоянного тока, входящего в тело, составляет 5—10 миллиампер (мА), порог восприятия используемого в быту переменного тока (60 Гц) – 1-10 мА.

 

При токе 10—15 мА человек не может оторвать руки от электропроводов. Ток силой 0,05—0,1 ампер (А) признается смертельным, хотя в отдельных случаях смерть может наступать и при меньшей силе.

 

Различают поражения электрическим током низкого и высокого напряжения, а также поражение атмосферным электричеством (молнией). Низким считается напряжение до 1000 вольт, высоким — более 1000 вольт.

 

Следует отметить, что поражение током высокого напряжения может происходить и без непосредственного контакта с источником электроэнергии в результате действия шагового напряжения или вольтовой дуги.

 

Под термином «шаговое напряжение» понимают разность напряжения между двумя точками земли, находящимися на расстоянии шага (обычно 0,8 м). Оно возникает в результате электризации земли случайно упавшим или проложенным в земле проводником с высоким напряжением тока или же может наблюдаться во время вхождения в землю разряда атмосферного электричества (молнии).

 

Под термином «вольтова дуга» понимают перемещение электрического заряда по воздуху на расстояние от нескольких сантиметров до метра от источника тока с высоким напряжением в несколько киловольт. Возникающие при этом локальные ожоги — ограниченные, но распространяющиеся на большую глубину. Возникновению дугового контакта способствует повышенная влажность воздуха.

 

Низковольтные ожоги преимущественно бытовые. Электрический ток низкого напряжения обычно проходит с учетом пути наименьшего сопротивления, то есть по тканям, обладающим низким сопротивлением, которые располагаются в порядке, описанном ниже.

 

Высоковольтные ожоги чаще возникают на производстве (при установке аппаратов, при контактах с высоковольтными линиями и т.п.), как правило, они более тяжелые, нередко сочетаются с механической травмой и ожогами пламенем от горящей одежды и располагающихся рядом предметов.

 

Ток высокого напряжения распространяется по кратчайшему пути, вызывая значительно более тяжелые повреждения. Часто развивается ожоговая болезнь. Характерны сочетанные и комбинированные поражения магистральных сосудов с некрозом мышечных массивов, повреждения внутренних органов. Общее действие тока на организм наблюдается у большинства пациентов. Летальные исходы, как правило, возникают именно в результате высоковольтных поражений.

 

Наряду с силой и напряжением тока большое значение имеет путь его прохождения от точки входа до точки выхода. Путь тока через тело называют петлей тока. Наиболее опасным вариантом считается т.н. полная петля (две руки — две ноги), в этом случае ток неизбежно проходит через сердце, что может вызвать нарушение его работы вплоть до остановки.

 

Прохождение электрического тока по различным путям в некоторой степени условно. Даже при одной и той же петле ток в организме может продвигаться по ряду параллельных проводников с различным сопротивлением и ответвлениями согласно закону Кирхгофа.

 

Сопротивление различных тканей существенно варьирует и связано с удельным весом жидкости, присутствующей в них. Так, наименьшим сопротивлением обладают нервная система, кровь, слизистые оболочки и мышцы. Среднее сопротивление имеет сухая кожа. Высокое сопротивление свойственно хрящевой ткани, костям и жировой ткани.

 

Следует отметить, что сопротивление может меняться в зависимости от объективных обстоятельств. Так, сухая и утолщенная кожа людей, занимающихся ручным трудом, оказывает значительно большее сопротивление по сравнению с влажной и тонкой кожей.

 

Существенное значение имеет продолжительность контакта пострадавшего с источником электроэнергии. Так, при воздействии тока высокого напряжения потерпевший может быть сразу же отброшен за счет резкого сокращения мышц. Вместе с тем при более низком напряжении спазм мышц может обусловить длительный захват проводника руками. Чем продолжительнее действие тока, тем больше тяжесть поражения и выше вероятность летального исхода.

 

Наряду с характеристиками самого электричества следует учитывать и некоторые другие факторы. Так, во влажных и сырых помещениях (бани, ванные, землянки и т.п.) проводимость электричества существенно увеличивается. Исход электротравм в то же время во многом зависит от состояния организма в момент поражения и возраста пострадавшего.

 

Клиническая картина

 

Клиническая картина весьма разнообразна и во многом зависит от тяжести и особенностей самой электротравмы. Ток, проходя через различные органы и ткани, вызывает целый ряд серьезных нарушений.

 

Для классификации тяжести электрических поражений обычно используют шкалу, предложенную Г.Л. Френкель, а также классификацию С.А. Полищук и С.Я. Фисталь.

 

Г.Л. Френкель предлагает классифицировать тяжесть электротравмы следующим образом:

 

  • I степень — частичные судороги;
  • II степень — общая судорога, не влекущая за собой после отключения тока состояния прострации;
  • III степень — тяжелая прострация и невозможность некоторое время двигаться и после отключения тока, с потерей сознания или без него;
  • IV степень — моментальная смерть или смерть с предшествующей прострацией.

 

С.А. Полищук и С.Я. Фисталь (1975) рекомендуют использовать следующую классификацию:

 

  • Легкая электротравма — судорожное сокращение мышц без потери сознания.
  • Электротравма средней тяжести — судорожное сокращение мышц и потеря сознания, ЭКГ в норме.
  • Тяжелая электротравма — потеря сознания и нарушение сердечной и дыхательной деятельности.
  • Крайне тяжелая электротравма — клиническая смерть.

 

Основными причинами смертельных исходов при электротравме принято считать остановку сердца, чаще вследствие фибрилляции, остановку дыхания из-за паралича дыхательного центра, шока, а также вследствие комбинации указанных причин.

 

Описано немало случаев внезапной смерти пострадавших через несколько часов после электротравмы на фоне кажущегося благополучия. Поэтому любой пострадавший от удара электрического тока должен быть в обязательном порядке госпитализирован в специализированный стационар, где при необходимости ему может быть оказана неотложная реанимационная помощь.

 

При воздействии электрического тока высокого напряжения может наступить глубокое расстройство деятельности ЦНС с торможением центров сердечно-сосудистой и дыхательной систем, называемое мнимой смертью или электрической летаргией. Клинически такое состояние проявляется незаметной сердечной и дыхательной деятельностью. Если в таких случаях проводятся необходимые реанимационные мероприятия, то чаще всего они приводят к успеху, в противном случае, при отсутствии адекватной помощи, возможно действительное наступление смерти.

 

В случае массивной электротравмы могут развиваться признаки шока, требующие проведения интенсивной терапии.

 

Часто отмечаются поражения нервной системы, расстройства кровообращения, дыхания, возникают электроожоги различной степени обширности.

 

Электрический ток, проходя через структуры нервной системы, приводит к нарушению ее функций, иногда оставляя после себя тяжелые повреждения в виде кровотечений, отеков и др. Может отмечаться потеря сознания различной продолжительности и степени с последующей ретроградной амнезией, судороги, головокружение, головная боль.

 

В ряде случаев наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, эпилептиформные припадки и т. п.). Нередки более или менее стойкие парезы или параличи нервов с двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями.

 

Возможно расстройство терморегуляции с асимметрией температуры в различных областях тела, исчезновение физиологических рефлексов и появление патологических и др. В более легких случаях клинические проявления ограничиваются мельканием в глазах, слабостью, разбитостью и т.д.

 

Среди органических повреждений типичными считают спинально-атрофические заболевания, связанные с поражением током спинного мозга в области передних рогов мозга и серого вещества в окружности центрального канала, проявляющиеся трофическими и вазомоторными нарушениями в иннервируемых областях.

 

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, как правило, носят в большей мере функциональный характер и часто выражаются в форме различных нарушений ритма сердечной деятельности (синусовая аритмия, тахи- и брадикардия, экстрасистолия, явления сердечной блокады). Наиболее тяжелым нарушением является фибрилляция желудочков и остановка сердца.

 

Длительный спазм сосудов, как уже было сказано, может привести к ишемическим поражениям центральной нервной системы, конечностей и внутренних органов. Для длительного спазма сосудов конечностей клинически характерна их синюшность, отечность, похолодание и отсутствие пульса на магистральных сосудах.

 

Действие тока на поперечно-полосатую и гладкую мускулатуру приводит к ее спазму, что может выразиться судорогами скелетных мышц, спазмом мышечного слоя сосудов с повышением артериального давления, коронароспазмом. Повреждение током стенок сосудов в некоторых случаях приводит к последующим аррозивным кровотечениям.

 

Значительное сокращение скелетных мышц при поражении током высокого напряжения или атмосферным электричеством может приводить к переломам позвоночника и длинных трубчатых костей.

 

Преобладание явлений испарения и некроза в поперечно-полосатой мускулатуре приводит к ее отеку с ущемлением в фасциальных футлярах, что требует неотложной хирургической коррекции. Кроме того, отек мышц вызывает или усугубляет сдавление сосудисто-нервных пучков конечностей с усугублением явлений отека и ишемии.

 

Вследствие воздействия яркого света, возникающего, например, при вольтовой дуге, может поражаться зрение, что проявляется в виде кератита, хориоидита с последующим развитием катаракты, которая наблюдается примерно в 6 % случаев поражения током высокого напряжения. Также могут наблюдаться отслойка сетчатки и гифема.

 

Возможны поражения органов чувств, что проявляется шумом в ушах, понижением слуха, расстройством осязания. При воздействии тока высокого напряжения или молнии могут наблюдаться разрывы барабанных перепонок, травмы среднего уха с развитием гематотимпанума, отоликвореи и последующей глухотой.

 

Иногда встречается травматическая эмфизема и отек легких, а при поражении током высокого напряжения — ушибы и разрывы легких, функциональная недостаточность печени, гломерулонефрит, преходящие энтериты. Описаны случаи поражения желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря.

 

В местах наибольшего сопротивления тока — входа и выхода — вследствие перехода электрической энергии в тепловую образуются ожоги, вплоть до обугливания конечностей и участков тела при тяжелых поражениях, или чаще всего в виде электрометок, или знаков тока, представляющих собой участки сухого некроза.

 

Форма электрометок — округлая или овальная, но может быть и линейной; цвет обычно светлее окружающей кожи — серовато-белый или бледно- желтый. Нередко по краям пораженной кожи имеется валикообразное возвышение, вследствие чего середина метки кажется несколько запавшей.

 

Характерным признаком электрометок являются их полная безболезненность из-за поражения нервных окончаний. Иногда отмечается отслоение эпидермиса в виде пузырей, но, в отличие от термических ожогов, без жидкого содержимого. Волосы в области электрометок, сохраняя свою структуру, спиралевидно закручиваются.

 

Характерно явление металлизации — отложения частиц металла проводника в коже (желто-коричневого цвета — железа, сине-зеленого цвета — меди и т. д.). При электротравме низкого напряжения они располагаются на поверхности, высокого — распространяются вглубь кожи. Вследствие этого в зоне контакта могут отображаться детали конфигурации проводника.

 

Метки выхода, как правило, более выражены, чем метки входа. В местах сгибов ток, проходя по более короткому пути, может выйти из тела и вновь войти, оставляя этапные электрометки.

 

Следует отметить, что электроожоги часто не ограничиваются знаками тока на коже. Для них характерно более глубокое распространение с первичным некрозом глубжележащих тканей — мышц, сухожилий, суставов, костей и др., что и обусловливает реальную тяжесть поражения пациентов.

 

Нередко очаги некроза располагаются под внешне здоровой кожей. При массивном поражении мышц и высвобождении миоглобина возможно развитие синдрома, схожего с краш-синдромом.

 

В некоторых случаях при воздействии тока высокого напряжения в костях могут образовываться так называемые «жемчужные бусы», представляющие собой результат расплавления и последующего застывания фосфорнокислого кальция в виде округлых белых образований диаметром 1—2 мм.

 

Возможно последующее вторичное расширение зон некроза вследствие тромбоза и частичной гибели сосудов после воздействия электрического тока, что затрудняет раннее определение всего объема поражения. Отторжение сухого струпа происходит медленно. Нередки аррозивные кровотечения во время демаркации.

 

Вторичными повреждениями при электротравме, непосредственно не связанными с действием тока, чаще всего являются термические ожоги от загоревшихся предметов, механические травмы в результате падения с высоты, отбрасывания от источника электроэнергии и т.п., способные значительно утяжелить общее состояние пострадавших.

 

Клиническое течение электроожогов во многом схоже с течением термических ожогов. При обширных поражениях, в том числе и глубоколежащих тканей (мышц, костей и т.д.), велика вероятность развития ожоговой болезни.

 

Некоторые особенности имеет клиническая картина поражения молнией. Отмечается более высокая летальность, которая обычно составляет 70—90 %, и частая потеря сознания. В местах контакта молния вызывает глубокое обугливание тканей, а иногда и разрывы кожи. Характерна симметричность поражений при прохождении электрического разряда от головы к обеим ногам и преимущественное поражение нижней части тела от шагового напряжения, возникающего при ударе молнии вблизи пострадавшего.

 

Следует отметить, что клинические проявления электротравмы, в зависимости от ее конкретных особенностей, могут значительно варьировать — от поражений легкой степени до крайне тяжелых состояний, приводящих в некоторых случаях к смерти пострадавших.

 

Лечение

 

Конечный исход электротравмы во многом зависит от оказания быстрой и адекватной первой медицинской помощи.

 

В первую очередь, если пострадавший находится под действием электрического тока, указанное воздействие необходимо прекратить, соблюдая установленные правила безопасности. Если имеется возможность, необходимо разомкнуть электрическую цепь при помощи прерывателя цепи или выключателя, либо выдернув вилку из штепсельной розетки.

 

Если это по какой-либо причине сделать невозможно, то нужно удалить источник тока от пострадавшего, используя изолирующие предметы, например, сухую деревянную палку, одежду, веревку, кожаные или резиновые перчатки и др.

 

Для изоляции самого спасающего можно также использовать изолирующие предметы — сухие доски, резину, автомобильную шину и др. При освобождении пострадавшего от источника выше 1000 вольт следует принимать специальные меры безопасности.

 

После освобождения пострадавшего от действия тока приступают к оказанию первой помощи. Важно сразу же правильно оценить состояние сердечной и дыхательной деятельности. При необходимости начинают реанимационные мероприятия согласно алгоритму АВС — закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию легких (дыхание «рот в рот» и др.).

 

Прибывшая на место травмы бригада скорой медицинской помощи должна быстро оценить ситуацию и определить очередность реанимационных мероприятий. Если имеются признаки клинической смерти, необходимо немедленно начать (или продолжить) непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких дыхательным аппаратом через маску, а при неэффективности провести интубацию трахеи.

 

В случае безуспешности этих мероприятий в течение 2—3 мин необходимо интракардиально ввести 1 мл 0,1% раствора адреналина и 10 мл 10% раствора кальция хлорида, внутривенно (в/в) — 1 мл 0,05% раствора строфантина, разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы, или провести электрическую дефибрилляцию сердца.

 

Транспортируют в лечебное учреждение пострадавших с признаками шока только в положении лежа при постоянном контроле сердечной деятельности. Эвакуация таких больных, если она длится более 20-25 мин, должна сопровождаться проведением противошоковых мероприятий в пути следования: ингаляции кислорода, в/в введение коллоидных плазмозамещающих и электролитных растворов (реополиглюкин, гемодез, лактасол и др.), применение кардиотонических, антигистаминных, спазмолитических, анальгезирующих средств и др.

 

В стационаре после принятия экстренных мер по стабилизации сердечной и дыхательной деятельности собирают анамнез, выясняют условия травмы, проводят общее обследование (рентгенографию грудной и брюшной полости, ЭКГ, компьютерную томографию головы, а также грудной и брюшной полости по показаниям) для исключения возможной комбинированной травмы (переломы, тупые травмы и т. п.).

 

Принципы интенсивной терапии электротравмы, ожогового шока и местного лечения электропоражений на всех этапах медицинской помощи едины.

 

Перед транспортировкой на обожженные поверхности накладывают сухие марлевые или контурные повязки. Наложение мазевых повязок противопоказано.

 

Больные с глубокими электроожогами, электротермическими поражениями любых локализаций должны быть обеспечены специализированным лечением в возможно ранние сроки.

 

Все пострадавшие с явлениями шока подлежат госпитализации в отделение или палаты реанимации и интенсивной терапии. Больные с ограниченными электроожогами без признаков электрического или ожогового шока госпитализируются в общие палаты хирургического стационара.

 

Пострадавшие без локальных поражений, даже при удовлетворительном состоянии, госпитализируются на 2—3 дня в общетерапевтическое отделение для наблюдения и обследования. Им проводят местное консервативное лечение: туалет ожоговых ран, по показаниям — перевязки.

 

Здесь же лечатся больные с электротравмой. Им по показаниям вводят сердечные и антиаритмические препараты, витамины, другие симптоматические средства (коргликон, АТФ, кокарбоксилаза, нитроглицерин, эуфиллин, лидокаин, витамин С и др.).

 

Трансфузионная противошоковая терапия при электротравме должна быть направлена на нормализацию центральной и периферической гемодинамики. Такую терапию целесообразно начинать с введения электролитных сбалансированных растворов для коррекции быстро развившихся водно-солевых расстройств в различных водных секторах организма.

 

После этого вводят коллоидные плазмозаменители, а изогенные белковые препараты применяют, как правило, не ранее чем через 8—12 ч после поражения. Объем инфузионной терапии в первые сутки шока составляет от 30 до 80 мл/кг массы тела пострадавшего (в зависимости от тяжести шока) под контролем почасового выделения мочи (оптимально — 1,5—2,0 мл/кг массы тела).

 

Количество вводимых трансфузионных средств в последующие двое суток уменьшают на 25—35 %. В комплекс трансфузионной терапии при электротравме необходимо включение относительно большого количества 10% глюкозы (100-150 мл/с).

 

Назначают также антикоагулянты прямого действия (гепарин) и антиагреганты (трентал, курантил, троксевазин), препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы, по показаниям используются антигистаминные средства и кортикостероиды, анальгетики, спазмолитики, а-адреноблокаторы, витамины, осмодиуретики и салуретики.

 

Для лечения или предупреждения аритмии показано введение антиаритмических средств (изоптин 0,25% 2 мл в/в, лидокаин 10% 2 мл внутримышечно). Непременным является применение гидрокарбоната натрия и ингибиторов протеолиза (гордокс, контрикал и др.).

 

При локализации поражений в области головы, особенно с длительной утратой сознания, требуется усиление дегидратационной терапии петлевыми или осмотическими диуретиками (лазикс, маннитол).

 

При поражениях конечностей в качестве неотложного мероприятия показано внутриартериальное (хуже — внутривенное) введение спазмолитиков (папаверин 2% 2 мл, никотиновая кислота 0,1% 1 мл с новокаином 0,5-1% 10 мл) и гепарина 5—10 тыс. ЕД. Суточная доза гепарина не должна превышать 20-30 тыс. ЕД.

 

Наряду с ранней интенсивной трансфузионной терапией, другими медикаментозными назначениями пострадавшие с электротравмой нуждаются в неотложных активных хирургических вмешательствах — некротомии, рассечении фасций, раскрытии и дренировании на всем протяжении мышечных массивов пораженных сегментов конечности. При циркулярных глубоких поражениях необходима декомпрессивная некротомия в первые часы после травмы, в том числе в состоянии ожогового шока.

 

Любое подозрение на повреждение магистральных сосудов является показанием к проведению фасциотомии до проксимального уровня омертвения мышц. Фасциотомия показана при субфасциальном отеке и увеличении сегмента конечности в объеме, отсутствии или ослаблении пульсации магистральных сосудов, изменении окраски кожных покровов сегмента конечности (бледность, цианоз, мраморность), снижении или отсутствии тактильной или болевой чувствительности. Обязательным условием является рассечение фасции над каждой группой мышц.

 

Декомпрессивная некротомия, фасциомиотомия, внутриартериальное введение спазмолитиков и гепарина эффективны в первые 6—12 ч после травмы. Проведение этих мероприятий позже 24 ч нередко оказывается запоздалым, а после 36—48 ч — неэффективным.

 

При аррозивном кровотечении уже в ЦРБ или ЦГБ должна осуществляться перевязка сосудов на протяжении.

 

При комбинированных поражениях с наличием ушибленных ран, открытых переломов, вывихов первичная хирургическая обработка ран, остеосинтез, аппаратная стабилизация проводятся после противошоковых мероприятий.

 

Местное лечение начинают с первичной обработки обожженных поверхностей. В первую очередь выполняют неотложные хирургические вмешательства (декомпрессивные разрезы, перевязка сосудов, ампутации).

 

При глубоком некрозе, вызывающем сдавление мягких тканей, в возможно ранние сроки выполняют декомпрессивные разрезы в виде некротомий, фасциотомий, миофасциотомий. Такие разрезы уменьшают сдавление нервно-сосудистого пучка, предотвращают вторичный ишемический некроз и одновременно являются информативным диагностическим приемом, определяющим глубину распространения некроза.

 

При аррозивньгх кровотечениях выполняют перевязку сосудов на протяжении.

 

Существенная глубина некроза при электроожогах нередко требует решения вопроса об ампутациях (в 10—15 % случаев). Показанием к ампутации служит тотальный некроз мягких тканей конечностей или их сегментов с вовлечением в процесс суставов, магистральных сосудов и нервных стволов. Промедление с ампутацией в таких случаях чревато развитием гангрены, острой почечной недостаточности, сепсиса и гибелью пациента.

 

Как правило, раны после ампутации оставляют открытыми для контроля за дальнейшим течением раневого процесса. В случае его благоприятного течения раны закрывают при помощи кожной пластики. Формированием культи для ношения протеза занимаются, как правило, уже в период реабилитации.

 

Хирургическую обработку, остеосинтез и другие необходимые хирургические вмешательства при комбинированной травме с наличием механических ран, открытых переломов и т.п. выполняют обычно после проведения противошоковых мероприятий и стабилизации общего состояния пациента.

 

Хирургические и химические некрэктомии остаются одним из основных методов местного лечения электроожогов. Трудность раннего выявления всей глубины поражения тканей обусловливает относительную частоту этапных некрэктомий. Их проведение позволяет не только предотвратить развитие гнойно-воспалительных осложнений, но и существенно ускорить подготовку ран к пластическому закрытию.

 

Подготовленные раны закрывают, как правило, при помощи аутодермопластики или, в случаях обнажения глубоколежащих структур — костей, суставов, нервов и др., пластики кожно-фасциальными или кожно-мышечными лоскутами на питающей ножке.

 

Реконвалесценты, перенесшие электротравму, нередко нуждаются в проведении длительной реабилитации, поскольку действие электрического тока может вызвать осложнения в отдаленном периоде. К таким осложнениям относятся поражения центральной и периферической нервной системы (энцефалопатии, парезы, невриты, трофические язвы), сердечно-сосудистой системы (дистрофические изменения миокарда, нарушения ритма и проводимости), катаракты, нарушения слуха, а также расстройства функций других органов и систем.

 

Повторные воздействия электричеством могут привести к раннему артериосклерозу, облитерирующему эндартерииту, стойким вегетативным изменениям. Кроме того, электрические ожоги нередко заживают с образованием деформаций и контрактур, требующих проведения реконструктивно-восстановительных операций.

 

Таким образом, неотложная помощь и последующее этапное лечение электротравмы с учетом ее тяжести предполагают проведение интенсивных противошоковых мероприятий, а также компенсации дыхания и сердечной деятельности при одновременном активном ведении местных повреждений, включая экстренные хирургические вмешательства.

 

Лечение электротравмы, характеризующейся чрезвычайным разнообразием клинических проявлений и структурно-функциональных нарушений, безусловно, является мультидисциплинарной задачей и требует пристального внимания врачей различных специальностей.

 

Кочин О.В.

2015 г.

Оказание первой медицинской помощи при электротравме

На теле человека, получившего электротравму, возникают характерные ожоги, причем они наблюдаются не только в том месте, где ток соприкоснулся с поверхностью тела, но и проникают вглубь, поражая мягкие ткани.

Незначительный удар током можно получить, прикоснувшись, например, к радиорозетке. Серьезное же поражение свидетельствует о контакте с более мощным бытовым прибором. Конечно, пострадавшему надо как можно скорее вызвать скорую помощь, но ему необходимо оказать и первую помощь. Ведь при поражении такого рода оказывается воздействие на центральную нервную систему. Именно этим впоследствии и будет определяться прогноз относительно осложнений для пострадавшего, а также его общего состояния.

На степень поражения человека электрическим током особенно сильно влияет окружающая среда. Если в помещении повышенная влажность и температура, пол хорошо проводит электричество, действие тока на организм пострадавшего будет очень сильным. Согласно статистике, практически все электротравмы происходят именно в тех помещениях, где повышена температура или высокая влажность, а также существует возможность одновременного прикосновения к корпусам электрического оборудования и заземленным металлоконструкциям.

Как правило, причиной несчастного случая при бытовом использовании электрической энергии является неправильное обустройство электропроводки, использование неисправных бытовых приборов, содержание их в ненадлежащем состоянии, нарушение мер безопасности при ремонте и обслуживании электроприборов, а также отсутствие элементарных знаний, касающихся электротехники.

Если человек стоит на деревянных сухих Полах, то он пострадает несильно, поскольку они характеризуются высоким электрическим сопротивлением. Таким полам не требуется дополнительная изоляция. Поэтому в помещениях, где планируется установка электроплит, холодильников, стиральных машин, запрещается делать полы, хорошо проводящие электричество. Если же на таких полах планируется использовать переносной электроинструмент или электроприбор, следует воспользоваться деревянной подставкой или резиновым ковриком.

У пациента часто можно обнаружить локальные участки ожога кожи — так называемые метки входа и выхода тока. Их лечением занимаются специалисты ожогового центра.

Воздействие электрического тока приводит к изменению сегмента ST и зубца Т на ЭКГ, появлению ФЖ, асистолии и других видов нарушения сердечного ритма. При наличии патологических изменений на ЭКГ следует проводить непрерывный мониторинг ЭКГ в течение как минимум 24 ч.

В результате тетанического сокращения и ишемического некроза скелетной мускулатуры развивается рабдомиолиз и почечная недостаточность различной степени тяжести. У пациента может наблюдаться тяжелый ожог мышц при минимально выраженном повреждении кожи. В таком случае пациент нуждается в госпитализации в ожоговое отделение или отделение пластической хирургии.

Повреждение электрическим током головного мозга проявляется нарушением психики, помрачением сознания, дезориентацией, мозаичной демиелинизацией спинного мозга.

Нагревание тканей при прохождении электрического тока приводит к активации внутрисосудистой коагуляции и ишемическому повреждению других органов, клинически проявляющемуся в течение нескольких часов после электротравмы.

Необходимо исключить переломы позвоночника и трубчатых костей.

Повреждение молнией

Сила и напряжение тока при ударе молнией несоизмеримо больше, чем при повреждении током домашней электросети (сила тока до 105 А, напряжение до 106 В), однако продолжительность воздействия намного короче. В основном ток проходит через кожу и не вызывает повреждения глубоких тканей.

Метка входа тока напоминает лист папоротника и представляет собой преимущественно поверхностный или частично глубокий ожог.

В большинстве случаев при ударе молнией тяжелых нарушений ритма не наблюдают, однако нельзя исключить появление асистолии или ФЖ. У некоторых пострадавших развивается инфаркт миокарда, ЭКГ-нарушения и поздние аритмии.

Расширение зрачков может быть следствием транзиторной активации симпатического отдела вегетативной нервной системы и не должно служить поводом для отказа от проведения реанимации.

Иногда наблюдают повреждение органов брюшной полости, легких, спинного мозга и барабанной перепонки.

Пороговые значения электрического тока

Электрический ток разной силы будет оказывать различное действие на пострадавшего.

Если есть подозрение на то, что ребенок получил электротравму, требуется внимательно осмотреть его кожу. В точке контакта или точке выхода могут возникнуть волдыри или почернения. Если ребенок получил серьезный удар, то он может потерять сознание. В любом случае следует без промедления вызвать скорую помощь.

Виды электротравм и их симптомы

В медицинской практике используется конкретная классификация электротравм. Каждый из ее пунктов основывается на том, какова была степень поражения пострадавшего при воздействии на него электрического тока.

  • I степень. После поражения током у человека диагностируются клонические мышечные судороги, он остается в сознании. Нередко у пострадавшего возникают испуг, обморочное или предобморочное состояние. Он жалуется на чувство разбитости, сильной усталости. Обычно подобные проявления поражения достаточно быстро исчезают. Первая помощь такому пострадавшему почти не требуется. Однако ему необходимо обратиться за медицинской помощью, так как в течение последующих 5 дней могут быть нарушения или остановка сердечной деятельности.
  • II степень. При получении электротравмы такого типа пострадавший теряет сознание, у него диагностируются клонические мышечные судороги.
  • III степень. Получая такую электротравму, пострадавший также теряет сознание. Кроме того, у него могут возникнуть клонические мышечные судороги. Сердечная и дыхательная деятельность определенным образом нарушаются.
  • IV степень. Получение такой серьезной электротравмы приводит к клинической смерти. Обычно она может возникнуть, если воздействующий на пострадавшего ток был силой от 100 мА и более.

Виды электрических травм

К группе электрических травм можно причислить четко очерченные, локальные повреждения тканей человеческого тела. Их подразделяют на несколько групп.

  1. Электрические ожоги. Они появляются в том случае, если пострадавший дотронулся до раскаленной части электрического бытового прибора или если он попал в непосредственное поле воздействия электрической дуги. В таких случаях напряжение колеблется в пределах от 6 до 220 кВ.
  2. Электрические знаки. В месте соприкосновения с электродом на человеческом теле сразу после поражения током или несколько позже возникают характерные отметины. Они отличаются округлой формой и четко очерченными краями. Цвет таких электрических знаков может варьировать от серого до желтовато- белого. Обычно эти знаки сопровождаются не слишком выраженным местным отеком. При прикосновении к ним пострадавший не ощущает боли. Но в том случае, если электрические знаки достаточно обширны и занимают значительную поверхность кожи, то они могут привести к местному омертвению тканей.
  3. Электроофтальмия. Данное поражение возникает, когда на глаза в результате сильной электрической вспышки оказывает воздействие значительное ультрафиолетовое излучение. В некоторых случаях оно приводит к сильному воспалению конъюнктивы глаз.
  4. Металлизация кожи. Подобное поражение вызывается тем, что при горении электрической дуги происходит плавление металла. Его брызги попадают на пострадавшего и проникают под верхний слой кожи. В результате она становится грубой. При проведении пальпации можно ощутить инородное тело, расположенное под кожей. Но в быту такое поражение не наблюдается. Оно может возникнуть в том случае, когда электрическая дуга имела очень высокое напряжение.
  5. Механические повреждения тканей. К таким поражениям относятся разрывы сухожилий, мышц, а также переломы костей. Они имеют место, когда у пострадавшего возникают сильные судороги вследствие удара током различной степени тяжести. Если удар первой степени связан лишь с неприятными ощущениями и не приводит к потере сознания, то при ударе четвертой степени пострадавший находится в состоянии клинической смерти. У него останавливается сердце, пропадает дыхание, зрачки сильно расширяются и перестают реагировать на свет. Спустя 4—8 мин клетки головного мозга начинают отмирать, что приводит к летальному исходу.

Помощь пострадавшему, получившему электротравму

Первая помощь пострадавшему заключается в том, чтобы оперативно изолировать его от воздействия тока. Для этого следует обесточить помещение, но если сделать это по какой-то причине невозможно, надо выбить провод или иной электрический элементу по-страдавшего из рук. Делать это необходимо лишь с помощью предмета, не проводящего электрический ток, иначе тоже можно получить электротравму.

Оттаскивая пострадавшего от источника тока, надо ухватиться за его одежду, чтобы не контактировать с открытыми частями его тела. Если сделать это невозможно, то следует надеть резиновые перчатки или хотя бы обмотать руки любым шерстяным изделием. Чтобы избежать собственного поражения током, нужно встать на предмет, обеспечивающий надежную изоляцию. Подойдет резина, сухая деревянная доска, несинтетическая одежда.

После того как пострадавший будет изолирован от источника тока, ему необходимо оказать первую помощь. Она требуется, если поражения достаточно значительные — электротравма III или IV степени. Судить об этом можно, исходя из признаков, перечисленных выше. При поражения такого рода в первую очередь потребуется стимуляция сердечной деятельности.

Если воздействие тока на пострадавшего колебалось в пределах от 1000 В и выше, то оказывать ему первую помощь нужно в резиновых перчатках и изолирующей обуви. Подойдут резиновые сапоги, кроссовки на прорезиненной подошве, тапочки.

Не стоит забывать о том, что пострадавший, получивший электротравму II—IV степеней, должен после оказания первой помощи обязательно быть госпитализирован. Ему требуется не только лечение, но и постоянное наблюдение за состоянием.

I степень поражения электрическим током не является критической, поэтому бригада скорой помощи, приехавшая на вызов, на месте решит вопрос о том, требуется ли госпитализация пострадавшему и нуждается ли он в амбулаторном лечении.

Лечение пострадавшего, получившего электротравму

Пострадавшим от электрического тока практически во всех случаях вводится противостолбнячная сыворотка. Кислородная и противошоковая терапия назначается больным исходя из тяжести полученной ими электротравмы. Учитывается при этом и оценка пациентом собственного состояния. Кроме того, пострадавшему прописывают седативные медицинские средства. На области так называемых «знаков тока», или образования термического ожога, которые указывают, куда вошел разряд и откуда он вышел, накладывают асептическую повязку.

Чтобы избежать поражения током, детям надо объяснять, как правильно пользоваться бытовыми электроприборами. По возможности, следует ограничить контакт детей и домашних животных с электричеством. В продаже есть специальные заглушки для розеток. Вставив их в розетки в доме, можно быть спокойным за то, что ребенок не засунет в них металлические предметы. Даже если прибор выключен, вилку шнура питания оставлять в розетке нельзя.

Помимо этого, пострадавшему прописываются ванны, насыщенные перманганатом калия. Благодаря такой терапии, удается ускорить регенерацию кожных покровов, одновременно удаляя некротизированные ткани. Когда такая некротизиро ванная зона начнет приобретать четкие очертания, производят некрэктомию. После этого можно проводить пластическую операцию. Она позволяет устранить дефект кожи, возникший вследствие поражения электрическим током. Если же конечность или конечности подверглись полному некрозу, то их ампутируют.

Чтобы не получить электротравму, не стоит экономить на качестве комплектующих и электропроводки. Используйте только медные провода. Осуществляя ремонтные работы, желательно заменить старый алюминиевый провод на новый медный полностью, а не частично. Следует помнить, что трехпроводная система электрической проводки в любом случае безопаснее, чем двухпроводная. Поскольку при трехпроводной системе в проводе защиты отсутствует ток, все соединения не получают чрезмерных нагрузок, а значит, не портятся и не перегреваются. Если при этом пользоваться только исправными электрическими бытовыми приборами, вероятность получения электротравмы сведется к минимуму.

Медицинская помощь при смерти - Специалисты здравоохранения


Введение

17 июня 2016 года федеральное правительство приняло законопроект C-14, в котором излагаются требования, которым пациенты должны соответствовать, чтобы иметь право на получение медицинской помощи при смерти, и устанавливаются гарантии, которым должен следовать врач или практикующая медсестра, чтобы на законных основаниях оказывать медицинскую помощь при смерти. . Законопроект C-14 внес поправки в Уголовный кодекс и соответствующие поправки в другие федеральные законы в отношении оказания медицинской помощи умирающим.

10 мая 2017 г. Закон Онтарио о внесении поправок в Закон о медицинской помощи в случае смерти, 2017 получил королевское одобрение и вступил в силу. Он внес поправки в различные законодательные акты Онтарио для решения вопросов, касающихся медицинской помощи при смерти, подпадающих под юрисдикцию провинции. Законодательные поправки обеспечивают большую ясность и правовую защиту для поставщиков медицинских услуг (включая медицинские учреждения и клиницистов), а также пациентов, получающих медицинскую помощь при смерти.Законодательные поправки также установили новую роль коронера в надзоре за случаями смерти с медицинской помощью.

1 ноября 2018 года вступили в силу федеральные нормы Уголовного кодекса, , устанавливающие общеканадский режим медицинской помощи при смерти умирающих. Целью федерального режима мониторинга является сбор и анализ данных, выявление и мониторинг тенденций, поддержка общественной подотчетности, прозрачности и защиты уязвимых. Согласно федеральным постановлениям, любой письменный запрос о медицинской помощи при смерти, полученный 1 ноября 2018 г. или позднее, может привести к появлению новых требований к отчетности для поставщиков медицинских услуг.Для получения дополнительной информации см. Федеральные правила и Гибридный подход Онтарио к требованиям к отчетности ниже.

Поставщики медицинских услуг, включая врачей, медсестер и фармацевтов, должны обращаться в свои регулирующие коллегии за дополнительными профессиональными рекомендациями, касающимися оказания медицинской помощи при смерти.

Для застрахованных лиц лекарства и услуги, необходимые для оказания медицинской помощи при смерти, обычно предоставляются пациенту бесплатно.

Справка о медицинской помощи при смерти:

Медицинская помощь при смерти

Термин «Медицинская помощь при смерти» описывает:

  • введение врачом или практикующей медсестрой вещества человеку, по его просьбе, которое привело к его смерти; или
  • назначение или предоставление врачом или практикующей медсестрой вещества человеку по его просьбе, чтобы он мог самостоятельно вводить это вещество и тем самым вызывать свою собственную смерть.

Право на участие пациента

Федеральное законодательство создает основу для оказания медицинской помощи умирающим по всей Канаде, включая установление критериев соответствия. Требования к участникам состоят в том, что пациент должен:

  • быть 18 лет и старше,
  • уметь принимать медицинские решения,
  • имеют тяжелое и неизлечимое заболевание, что означает:
    • пациент страдает тяжелым неизлечимым заболеванием, недугом или недееспособностью, а
    • пациент находится в запущенном состоянии необратимого снижения возможностей, а
    • пациент переносит физические или психологические страдания, вызванные состоянием здоровья или состоянием упадка, которые недопустимы для человека, и
    • естественная смерть пациента стала разумно предсказуемой;
  • делать добровольный запрос;
  • дают информированное согласие на получение медицинской помощи при смерти после того, как были проинформированы о доступных средствах для облегчения их страданий, включая паллиативную помощь.

Люди могут получить доступ к медицинской помощи при смерти в Онтарио, если они имеют на это право или, за исключением любого применимого минимального срока проживания или периода ожидания, будут иметь право на медицинские услуги, финансируемые правительством Канады. Канадские пациенты должны поговорить со своим врачом, чтобы определить шаги, необходимые для получения медицинской помощи при смерти в провинции или на территории, которая не является их основным местом проживания.

Федеральное законодательство MAID требует, чтобы федеральное правительство инициировало независимое рассмотрение вопросов, касающихся запросов совершеннолетних несовершеннолетних, лиц с только психическими расстройствами, и заблаговременных запросов о медицинской помощи при смерти.

В декабре 2016 года федеральное правительство обратилось в Совет канадских академий ( CCA ) с просьбой провести независимые проверки и представить полученные отчеты в Парламент к декабрю 2018 года. 27 апреля 2017 года CCA объявило о назначении эксперта. Группа по медицинской помощи при смерти под председательством достопочтенной Мари Дешам, в которую вошли 43 человека из Канады и из-за рубежа. Чтобы эффективно рассмотреть три темы, Группа экспертов была разделена на три рабочие группы.

Запросы и оценки пациентов

Пациенту следует поговорить с врачом или практикующей медсестрой о вариантах лечения, которые могут включать медицинскую помощь при смерти, паллиативную помощь или другие варианты ухода в конце жизни. Чтобы подать официальный запрос о медицинской помощи в случае смерти, пациент, если он может, должен заполнить письменный запрос в присутствии двух независимых свидетелей. Министерство здравоохранения и долгосрочного ухода создало форму добровольного запроса пациента, которую можно использовать.

Федеральное законодательство требует, чтобы свидетели были не моложе 18 лет и могли понимать характер просьбы о медицинской помощи в случае смерти. Свидетели не должны:

  • знать или полагать, что они являются бенефициаром по воле лица, делающего запрос, или получателем, любым другим способом, финансовой или иной материальной выгоды в результате смерти этого лица;
  • быть владельцем или оператором любого медицинского учреждения, в котором проходит лечение лицо, подавшее запрос, или любого учреждения, в котором это лицо проживает;
  • принимать непосредственное участие в предоставлении медицинских услуг лицу, подавшему запрос; или
  • обеспечивает персональный уход непосредственно человеку, обращающемуся с запросом.

Два независимых врача или практикующих медсестры должны подтвердить, что пациент соответствует критериям отбора, и в большинстве случаев медицинская помощь в случае смерти не может быть предоставлена ​​до тех пор, пока не пройдет не менее 10 дней с момента подачи пациентом письменного запроса. В некоторых случаях, если смерть или потеря трудоспособности неизбежны, врачи или практикующие медсестры, подтвердившие право пациента на участие в программе, могут решить, что уместен более короткий период ожидания.

В соответствии с федеральным законодательством практикующие специалисты считаются независимыми, если они:

  • не являются наставником другого практикующего специалиста и не отвечают за надзор за его работой;
  • не знают и не верят, что они являются бенефициаром по воле лица, делающего запрос, или получателем, каким-либо другим образом, финансовой или иной материальной выгоды в результате смерти этого лица, кроме стандартной компенсации за их услуги относящиеся к запросу; или
  • не знают и не верят в то, что они связаны с другим практикующим специалистом или с лицом, делающим запрос, каким-либо иным образом, который мог бы повлиять на их объективность.

Пациент должен понимать, что это его / ее право изменить свое мнение и может отозвать запрос о медицинской помощи в случае смерти в любой момент в процессе.

Если врач или практикующая медсестра обнаружит, что пациент не соответствует критериям отбора, пациент может запросить второе медицинское заключение.

Доступ к медицинской помощи в случае смерти: как связаться с MAID Служба координации ухода

31 мая 2017 года в Онтарио была создана служба координации медицинской помощи, чтобы помочь пациентам и клиницистам получить доступ к информации и поддержке для получения медицинской помощи при смерти и других вариантов ухода за больными.Через службу координации помощи пациенты и лица, осуществляющие уход за ними, могут получать информацию о вариантах ухода в конце жизни в Онтарио, в том числе информацию о хосписах, других вариантах паллиативной помощи в их общинах и медицинской помощи при смерти. Пациенты и лица, осуществляющие уход, также могут позвонить в службу координации медицинской помощи и попросить, чтобы их связали с врачом или практикующей медсестрой, которые могут оказать медицинскую помощь в оказании помощи умирающим, например, при оценке соответствия требованиям.

Врачи или практикующие медсестры, которые не могут или не хотят оказывать медицинскую помощь умирающим, также могут связаться со службой координации медицинской помощи, чтобы направить своих пациентов к врачам или практикующим медсестрам, которые могут предоставить эти услуги.Фармацевты, которые не могут или не желают оказывать медицинскую помощь при лечении умирающих от смерти лекарств, также могут обратиться в службу координации помощи, чтобы сделать направление.

Эта служба также поддерживает доступ пациентов к медицинской помощи при смерти, помогая врачам подключиться к телефону:

  • Врач или практикующая медсестра, которые могут провести вторую оценку, необходимую для подтверждения того, что пациент соответствует всем критериям отбора, установленным федеральным законодательством.
  • Местный фармацевт, который будет распределять лекарства, необходимые для оказания медицинской помощи умирающим.
  • Врач или практикующая медсестра, которая при необходимости выпишет или назначит лекарства, необходимые для оказания медицинской помощи при смерти.

Информационная линия службы координации ухода доступна 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, по бесплатному телефону 1-866-286-4023. Справочные службы доступны с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00. EST на английском и французском языках (также можно запросить перевод на другие языки). TTY также доступны по телефону 1-844-953-3350.

Расширенные медицинские директивы, завещания и заместители лиц, принимающих решения

Поскольку федеральное законодательство требует от пациента явного согласия на оказание медицинской помощи при смерти непосредственно перед ее предоставлением, предварительные медицинские указания не допускаются. Однако федеральное законодательство требует, чтобы федеральное правительство изучило возможность и целесообразность разрешения заблаговременных медицинских указаний о медицинской помощи при смерти.

Члены семьи или друзья не могут выступать в качестве лиц, принимающих решения о медицинской помощи при смерти, и не имеют юридических полномочий давать согласие или санкционировать оказание медицинской помощи при смерти от имени пациента.

Оказание медицинской помощи при смерти

Федеральное законодательство разрешает:

  • врач или практикующая медсестра для введения вещества непосредственно пациенту, например, путем инъекции наркотиков; или
  • врач или практикующая медсестра, чтобы прописать или предоставить человеку вещество для самостоятельного введения, например, путем перорального приема лекарств.

Соответствующий критериям пациент может запросить любой из вариантов, указанных выше. Лекарства обычно предоставляются пациенту бесплатно.

Врачи и практикующие медсестры, зарегистрированные в Онтарио, могут оказывать медицинскую помощь умирающим в качестве основного врача или вторичного / консультационного врача (который предоставляет письменное заключение, подтверждающее, что пациент соответствует всем требованиям для получения медицинской помощи при смерти). Фармацевты выдадут лекарства, используемые для оказания медицинской помощи умирающим.

Другие специалисты в области здравоохранения (, например, , медсестры, социальные работники) могут поддерживать врача или практикующую медсестру, оказывающих медицинскую помощь при смерти.Федеральное законодательство также позволяет им предоставлять информацию человеку о том, как в Канаде разрешена медицинская помощь при смерти. Федеральное законодательство разрешает физическому лицу, например члену семьи, помогать пациенту самостоятельно принимать лекарства при условии, что пациент явно просит о помощи этого человека.

Пациент должен подтвердить свое согласие непосредственно перед тем, как врач назначит ему или ей медицинскую помощь в лечении умирающих лекарств или перед тем, как пациенту будет выписан и предоставлен самостоятельно рецепт.

В дополнение к соблюдению федерального и провинциального законодательства о медицинской помощи при смерти при предоставлении (или помощи в предоставлении) медицинской помощи при смерти, медицинские работники в Онтарио должны выполнять любые дополнительные профессиональные обязательства, требуемые их колледжами, регулирующими здоровье.

Врачи, практикующие медсестры и те, кто им помогает, а также учреждения, которые участвуют в законном предоставлении медицинской помощи умирающим, защищены от гражданской ответственности, за исключением случаев халатности, в соответствии с законодательством Онтарио.

Члены семьи, опекуны, друзья

Пациентам предлагается обсудить со своей семьей и / или опекуном их выбор обратиться за медицинской помощью в случае смерти.

Не существует формального процесса уведомления семей, когда человек просит или ему оказывается медицинская помощь в случае смерти. Члены семьи, друзья и / или лица, обеспечивающие личный уход за людьми, которые рассматривают возможность или запросили медицинскую помощь при смерти, не имеют никакого «права», законного или иного, вмешиваться.

При определенных условиях федеральное законодательство разрешает физическому лицу, например члену семьи, помогать пациенту самостоятельно вводить лекарства, при условии, что пациент явно просит об этом индивидуума.

Члены семьи, опекуны или друзья, которые ищут информацию или помощь для облегчения доступа к медицинской помощи при смерти, могут позвонить в службу координации помощи по бесплатному телефону 1-866-286-4023. Информационная линия службы координации помощи доступна 24 часа в сутки, 7 дней в неделю.Справочные службы доступны с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00. EST на английском и французском языках (также можно запросить перевод на другие языки). TTY также доступны по телефону 1-844-953-3350.

Выдача лекарств

Пациенты, отвечающие критериям, не должны будут оплачивать стоимость лекарств, используемых для оказания медицинской помощи при смерти. В условиях больницы лекарства для оказания медицинской помощи умирающим будут отпускаться в стационарной аптеке и оплачиваться больницей.Для оказания медицинской помощи при смерти вне больницы, например, когда пациент самостоятельно принимает лекарства у себя дома, лекарства будут отпускаться через общественные аптеки бесплатно для пациента.

Согласно федеральному законодательству, клиницисты должны сообщить фармацевту, что рецепт предназначен для оказания медицинской помощи при смерти, прежде чем фармацевт выдаст рецепт. Клиницисты должны договориться с аптеками как можно раньше, чтобы избежать задержек в оформлении рецепта на медицинскую помощь при смерти.

Как и в случае с любыми неиспользованными лекарствами, медицинская помощь в лечении умирающих лекарств должна быть утилизирована в соответствии с существующими протоколами и программами, которые помогают людям избавляться от неиспользованных лекарств. Многие аптеки в Онтарио участвуют в программе возврата, где принимают и безопасно утилизируют неиспользованные лекарства.

Клиницисты могут получить информацию о медицинской помощи в протоколах выписывания рецептов у умирающих в соответствующих регулирующих органах.

Клиницисты или пациенты, нуждающиеся в помощи в соединении с местным фармацевтом, который выдаст лекарства, необходимые для оказания медицинской помощи умирающим, могут позвонить в службу координации помощи по бесплатному телефону 1-866-286-4023 или TTY 844-953-3350 .

Размещение пациентов

Федеральное законодательство требует, чтобы, если у пациента возникают трудности с общением, врачи и практикующие медсестры принимали все необходимые меры, чтобы обеспечить надежные средства, с помощью которых пациент может понять предоставленную ему информацию и сообщить свое решение в отношении медицинского обслуживания. помощь при смерти.

Добровольным клиницистам разрешается использовать телемедицину для оценки просьбы пациента о медицинской помощи в случае смерти, если любая помощь, оказываемая с помощью телемедицины, соответствует требованиям, установленным в федеральном законодательстве, а также всем стандартам и ожиданиям, применимым к уходу, предоставляемому в человек.Это повысит доступность медицинской помощи при смерти для людей, живущих в сельских / отдаленных районах с ограниченным доступом к медицинским услугам.

Где может быть оказана медицинская помощь при смерти

Пациенты могут запросить у своих врачей доступ к медицинской помощи в случае смерти, находятся ли они в больнице, доме длительного ухода, хосписе или учреждении паллиативной помощи или в собственном доме.

Учреждениям, которые не разрешают оказание медицинской помощи умирающим или которые имеют ограничения на то, как медицинская помощь умирающим может быть оказана в учреждении, рекомендуется сделать эту информацию доступной для общественности.

Независимо от институциональной политики в отношении медицинской помощи умирающим, клиницисты, работающие в учреждениях, должны выполнять профессиональные обязанности направления, установленные их соответствующими регулирующими колледжами. Учреждениям рекомендуется разработать политику в отношении медицинской помощи умирающим в этом контексте.

Отказ от несения военной службы и обязательства перед пациентами

В Онтарио регулирующие медицинские колледжи несут ответственность за регулирование своих профессий в общественных интересах.При этом колледжи могут устанавливать политику и стандарты, которым должны соответствовать их члены, включая политику и стандарты в отношении медицинской помощи при смерти.

  • Колледж врачей и хирургов Онтарио требует, чтобы, когда врачи не желают предоставлять определенные услуги по причинам совести или религии, пациенту должно быть предоставлено эффективное направление к другому поставщику медицинских услуг. Эффективное направление означает «добросовестное направление к не возражающему, доступному и доступному врачу, другому специалисту в области здравоохранения или агентству.«Направления должны поступать своевременно.
  • Обязанности медсестер / практикующих медсестер и фармацевтов перед пациентами установлены соответствующими регулирующими колледжами как часть существующих этических кодексов.
  • Клиницисты, которые не желают оказывать медицинскую помощь умирающим, могут либо направить их, используя свои собственные профессиональные сети или политику учреждения, либо они могут позвонить в службу координации помощи по телефону 1-866-286-4023 для поддержки в выполнении любых требований по направлению. .Информационная линия службы координации ухода доступна 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Справочные службы доступны с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00. EST на английском и французском языках (также можно запросить перевод на другие языки). TTY также доступны по телефону 1-844-953-3350.
  • Если у пациентов есть вопросы о профессиональных обязанностях своего врача, он может обратиться в соответствующий регулирующий колледж.

Клиницисты должны выполнять профессиональные обязанности, установленные соответствующими регулирующими коллегиями.Учреждениям рекомендуется разработать политику в отношении медицинской помощи умирающим в этом контексте.

Учреждениям рекомендуется информировать пациентов / резидентов о любом положении в учреждении в отношении медицинской помощи при смерти, включая любые и все ограничения на ее предоставление, чтобы пациенты могли делать осознанный выбор в отношении своих вариантов лечения.

Наблюдение за медицинской помощью при смерти

Онтарио предоставляет добровольные стандартизированные вспомогательные медицинские услуги, которые отражают требования, установленные федеральным законодательством.Врачам и практикующим медсестрам рекомендуется заполнять вспомогательные клинические материалы в дополнение к своим обычным требованиям к ведению медицинских записей, как указано их регулирующими колледжами, и хранить их в файлах. Эти вспомогательные средства могут помочь врачам и практикующим медсестрам подготовить отчеты и обзоры, которые могут потребоваться в будущем.

Сообщение о случаях смерти в результате оказания медицинской помощи при смерти

Согласно законодательству Онтарио, врачи и практикующие медсестры, оказывающие медицинскую помощь при смерти, обязаны уведомить коронера о смерти и предоставить коронеру факты и обстоятельства смерти.Как только сообщается о смерти, коронер определит, целесообразно ли расследовать смерть. Каждый случай индивидуален, и коронер не может определить до какой-либо смерти, есть ли необходимость в расследовании.

Если коронер считает, что смерть следует расследовать, и расследует смерть, коронер должен заполнить и подписать медицинское свидетельство о смерти. Однако, если коронер считает, что смерть не требует расследования, то в соответствии с действующим законодательством врач или практикующая медсестра должны заполнить и подписать медицинское свидетельство о смерти.

Клиницисты должны будут работать с офисом коронера, чтобы предоставить информацию, которая необходима офису, чтобы сделать процесс максимально эффективным, действенным и подходящим. Клиницисты должны обратиться к Обзору процесса и Контрольному списку Управления Главного Коронера, чтобы лучше понять процесс при сообщении о смерти MAID , а также к информации и документации, которые часто запрашиваются Офисом Главного Коронера.

Пациентам, которые решили самостоятельно оказывать медицинскую помощь при смерти, рекомендуется поделиться своими планами и контактной информацией лечащего врача с членом (-ями) семьи или другом (-ями), чтобы убедиться, что власти знают, что их смерть была запланирована.В случае расследования коронер получит только информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.

С 1 ноября 2018 года Управление главного коронера Онтарио будет внедрять более структурированный подход, чтобы реагировать на опасения, связанные с соблюдением законодательных требований, правил и / или нормативных политик колледжей в отношении медицинской помощи при смерти. В интересах открытости и прозрачности Управление главного коронера опубликовало сообщение, информирующее практикующих об обновленном подходе к надзору за медицинской помощью при смерти, которому их Управление будет следовать с 1 ноября 2018 года.

С вопросами о процессе расследования коронера обращайтесь по адресу [email protected] или 1-877-991-9959.

Федеральные правила и гибридный подход Онтарио к требованиям к отчетности

Новые федеральные требования к отчетности (, т.е. постановлений федерального министра здравоохранения) о медицинской помощи при смерти вступают в силу с 1 ноября 2018 г. Любой письменный запрос о медицинской помощи при смерти, полученный 1 ноября 2018 г. или позднее, может повлечь за собой подачу заявления. требования согласно новым правилам.

Согласно федеральным постановлениям, следующие поставщики медицинских услуг обязаны сообщать:

  • Врачи или практикующие медсестры, которые получают письменный запрос пациента о медицинской помощи при смерти и сталкиваются с одним из следующих шести сценариев:
  1. Медицинская помощь при смерти оказывалась путем введения пациенту какого-либо вещества.
  2. Медицинская помощь при смерти была оказана путем прописывания или предоставления пациенту вещества для самостоятельного приема.
  3. Пациент был направлен к другому практикующему врачу или в службу координации помощи, или в результате запроса произошла передача ухода.
  4. Установлено, что больной при смерти не имеет права на получение медицинской помощи.
  5. Врач узнает, что пациент отказался от своей просьбы о медицинской помощи при смерти.
  6. Врач узнает, что пациент умер не по причине медицинской помощи.
  • Фармацевты, отпускающие вещества в связи с оказанием медицинской помощи умирающим.
  • Чтобы минимизировать бремя отчетности для врачей, Онтарио разработал гибридный подход к работе с федеральными правилами отчетности:

    1. В случаях, когда наступило случаев смерти с медицинской помощью (клинические случаи и случаи, когда пациенты самостоятельно принимали решения), врачи и практикующие медсестры должны сообщать главному коронеру Онтарио сразу после подтверждения или узнавания о смерти пациента.
      • Управление главного коронера будет собирать информацию от врачей и практикующих медсестер обо всех случаях смерти с медицинской помощью и от их имени отчитываться перед федеральным министром здравоохранения (, т.е. Heath Canada).
      • Это сохранит статус-кво для врачей, которые уже были обязаны в соответствии с Законом о коронерах сообщать в Управление главного коронера о любой смерти MAID .
    2. Во всех случаях, когда был сделан запрос, но смерти при медицинской помощи не произошло , врачи и практикующие медсестры должны сообщать в Министерство здравоохранения Канады через канадский портал сбора данных MAID .
    • Сюда входят случаи, когда письменный запрос был получен, но MAID смерти не произошло ( например, , врач, получивший письменный запрос, обнаружил, что пациент не соответствует критериям, пациент был направлен, пациент отозвал запрос на MAID , или пациент умер не по причине MAID ). В этих сценариях у практикующего специалиста есть до 30 календарных дней для подачи отчета. Эти 30 дней начинаются после одного из этих четырех событий, а не сразу после того, как практикующий получает письменный запрос.Если ни одно из вышеупомянутых событий не произойдет в течение 90 календарных дней с момента получения практикующим письменного запроса, практикующий врач не обязан сообщать в Health Canada.
    • Сюда также входят случаи, когда врач или практикующая медсестра выписали рецепт на самостоятельную медицинскую помощь при смерти, но смерть с медицинской помощью не наступила ( например, , пациент умер от причины, отличной от MAID , пациент все еще жив или результат неизвестен).В этих сценариях практикующий врач должен сообщить об этом не ранее, чем через 90 дней и не позднее, чем через 120 дней после предоставления рецепта или вещества. Однако, если практикующий узнает о смерти пациента по причине, отличной от MAID , менее чем за 90 дней, он может сообщить в Министерство здравоохранения Канады до 90 -го дня. Если практикующий узнает о смерти пациента от MAID менее чем за 90 дней, он должен немедленно сообщить об этом главному коронеру Онтарио после подтверждения или узнавания о смерти пациента.
  • Все фармацевты, которые выдавали лекарство в связи с оказанием медицинской помощи умирающим, должны сообщить в Министерство здравоохранения Канады через канадский портал сбора данных MAID в течение 30 дней после дня выдачи.
  • В следующей таблице представлены сценарии получения письменного запроса и оказания медицинской помощи при смерти.

    Сценарий Кому сообщать Срок представления отчета
    Под контролем врача ГОРНИЧНАЯ
    Вы предоставили MAID , вводя вещество пациенту
    Главный коронер Онтарио Сразу после подтверждения смерти пациента.
    Под контролем пациента ГОРНИЧНАЯ
    Вы предоставили MAID , прописав или предоставив пациенту вещество для самостоятельного приема
    Главный коронер Онтарио Сразу после того, как стало известно, что пациент умер.

    В следующей таблице представлены сценарии, в которых получен письменный запрос, а MAID смерти не произошло.

    Сценарий Кому сообщать Срок представления отчета Связанные правила
    Направленный пациент
    Вы направили пациента к другому практикующему врачу или в службу координации помощи или передали его лечение в результате запроса
    Министерство здравоохранения Канады В течение 30 дней со дня направления / перевода.
    • Вам не нужно сообщать, если вы направляете или переводите пациента более чем через 90 дней после дня получения письменного запроса.
    • Если вы сообщаете о направлении или передаче обслуживания, вы не обязаны снова сообщать о том же письменном запросе, если позже вы не предоставите MAID .
    Пациент не соответствует критериям
    Вы обнаружили, что пациент не имеет права на получение MAID
    Министерство здравоохранения Канады В течение 30 дней со дня установления дисквалификации.
    • Вам не нужно сообщать, если вы обнаружите, что пациент не соответствует критериям более чем через 90 дней после дня получения вами письменного запроса.
    • Если вы сообщаете о признании непригодности, вы не обязаны снова сообщать о том же письменном запросе, если позже вы не предоставите MAID .
    Запрос отозван
    Вам стало известно, что пациент отозвал заявку на ГОРНИЧНАЯ
    Министерство здравоохранения Канады В течение 30 дней после дня, когда вам стало известно о снятии средств.
    • Вам не нужно сообщать, если вам стало известно более чем через 90 дней после дня получения письменного запроса, что пациент отозвал свой запрос.
    • Если вы сообщаете об отзыве запроса, вы не обязаны снова сообщать о том же письменном запросе, если позже вы не предоставите MAID .
    • Если пациент не связался с вами после первоначального письменного запроса, от вас не требуется активно искать информацию о том, отозвал ли пациент запрос, независимо от того, оценили вы его или нет.В такой ситуации докладывать не нужно.
    Смерть - другая причина
    Вам стало известно о смерти пациента не по причине MAID
    Министерство здравоохранения Канады В течение 30 дней после дня, когда вам стало известно о смерти пациента.
    • Вам не нужно сообщать, если вам стало известно более чем через 90 дней после дня получения письменного запроса, что пациент умер не по причине MAID .
    • Если пациент не связался с вами после первоначального письменного запроса, от вас не требуется активно искать информацию о том, умер ли пациент по другой причине, кроме MAID , независимо от того, оценили вы их или нет. В такой ситуации докладывать не нужно.
    Самостоятельная регистрация MAID Предоставлено рецепт - № MAID Смерть
    (Пациент жив, умер по другой причине или исход неизвестен)
    Министерство здравоохранения Канады Не ранее чем через 90 дней и не позднее чем через 120 дней после назначения вещества.Если практикующий узнает о смерти пациента по любой причине в течение <90 дней, он может сообщить в Health Canada до 90 -го дня. НЕТ

    В соответствии с гибридным подходом Онтарио, будет дублирующаяся отчетность только для небольшой части самоуправляемой медицинской помощи в случаях смерти, которые приводят к смерти с медицинской помощью. Повторное сообщение будет иметь место только в том случае, если смерть при медицинской помощи наступит после 90 -го дня с момента, когда было прописано вещество для самостоятельного приема, и врач или практикующая медсестра уже сообщила в Министерство здравоохранения Канады.В этом случае врач или практикующая медсестра должны будут сообщить в Министерство здравоохранения Канады в период между 90-120 днями, предусмотренными федеральными постановлениями, а затем в Управление главного коронера сразу после того, как станет известно о смерти, наступившей в результате самоуправления с медицинской помощью. . Ожидается, что дублирующая отчетность будет минимальной.

    Требование о предоставлении информации для целей мониторинга возникает при получении письменного запроса о медицинской помощи при смерти.Согласно Министерству здравоохранения Канады, письменный запрос пациента может иметь любую форму, включая текстовое сообщение, электронное письмо или помощь врача A. Однако это должно быть больше, чем запрос или запрос информации о медицинской помощи при смерти. Запрос не обязательно должен быть в формате, требуемом Уголовного кодекса в качестве гарантии при оказании медицинской помощи при смерти (, т.е. , должным образом подписанный, датированный и засвидетельствованный), чтобы требовать представления.

    В случае смерти, вызванной медицинским вмешательством, только врач, оказывающий медицинскую помощь при смерти, должен сообщать коронеру.Если первый эксперт не является клиницистом, оказывающим медицинскую помощь при смерти, ему, возможно, потребуется сообщить о направлении в Health Canada.

    Приведенное выше резюме было предоставлено только для информационных целей. Для получения более подробной информации о федеральных требованиях к отчетности о медицинской помощи при смерти, пожалуйста, обратитесь к федеральным постановлениям и / или на веб-сайте Министерства здравоохранения Канады. С вопросами о гибридном подходе к отчетности Онтарио обращайтесь по адресу [email protected]

    Финансирование медицинской помощи при уходе за больными

    Деятельность врачей и практикующих медсестер по оказанию медицинской помощи умирающим финансируется за счет существующих кодов выставления счетов OHIP для услуг врачей и контрактов на заработную плату для практикующих медсестер.

    Существующие механизмы компенсации также используются для компенсации фармацевтам и другим медицинским работникам, участвующим в оказании медицинской помощи при смерти.

    Стоимость лекарств для всех соответствующих критериям пациентов также покрывается за медицинскую помощь, оказываемую врачом и пациентом самостоятельно в случае смерти, в любом месте.

    Травма - симптомы, причины, лечение

    Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по специальности
    • Семейная медицина
    • Внутренняя медицина
    • Акушерство и гинекология
    • Стоматология
    • Ортопедическая хирургия
    • Просмотреть все специальности
    Найти врачей по Состояние Фибромиалгия
  • Беспокойство
  • СДВГ
  • Апноэ во сне
  • Мигрень
  • Найдите врачей по процедуре
    • Обезболивание
    • Ортопедическая хирургия позвоночника
    • Консультации по вопросам брака
    • Лечение грыжи 9057 Отзыв от врача Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
      • Просмотреть все
      Лучшие больницы по специальности
      • Аппендэктомия
      • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
      • Бариатрическая хирургия
      • Хирургия сонной артерии
      • Просмотреть все
      Больницы по награде
      • Превосходство в уходе за женщинами
      • Безопасность пациентов
      • Лучшие больницы Америки
      • Просмотреть все
      Здоровье от A до Z Назад Здоровье от A до Z Узнать Около Условия

      КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК ПОСЛЕ АВАРИЙ.1. Оказывали неотложную медицинскую помощь раненым или больным?

      Политика VAN и VIAT колледжа

      Цель: Ursinus College предоставляет студентам, преподавателям и сотрудникам автомобили колледжа для поддержки миссии колледжа.Транспортные средства представляют собой значительные инвестиции для колледжа и

      автомобилей. Дополнительная информация

      Учебно-вспомогательный персонал

      Руководство по политике объединенного школьного округа № 180 общины Берр-Ридж 5: 285 Вспомогательный педагогический персонал Тестирование на наркотики и алкоголь для водителей школьных автобусов и коммерческих транспортных средств 1 Округ должен соблюдать

      Дополнительная информация

      Руководство по безопасности эксплуатации автопарка

      Руководство по безопасности при эксплуатации автопарка Руководство по безопасности при эксплуатации автопарка Заявление о политике безопасности при эксплуатации транспортного средства Программа обеспечения безопасности транспортных средств Процесс выбора водителя Правила безопасности Поощрение

      Дополнительная информация

      Краткая программа безопасности модельного флота

      TM Model Fleet Safety Program Short CORPORATE STREET STREET 518 EAST BROAD STREET COLUMBUS, OHIO 43215 614.464.5000 STATEAUTO.COM TM Заявление об отказе от ответственности: Информация, содержащаяся в этой публикации, была получена

      Дополнительная информация

      Атланта, Джорджия Road Test

      1. При вождении автомобиля в транспортном потоке из припаркованного места вы должны: A. Подать звуковой сигнал и выехать на другую полосу. B. Подайте сигнал и продолжайте движение, когда будет безопасно. C. Сообщите про другой трафик и подключитесь непосредственно к

      Дополнительная информация

      CATASAUQUA AREA ШКОЛЬНЫЙ ОКРУГ

      CATASAUQUA AREA ШКОЛЬНЫЙ ОКРУГ No.0 РАЗДЕЛ: Непрофессиональный персонал НАЗВАНИЕ: Политика в отношении тестирования на наркотики / алкоголь ПРИНЯТО: ноябрь, ПЕРЕСМОТРЕНО: ноябрь, 0 ПРОСМОТРЕНО: ноябрь, 0 0. ТЕСТИРОВАНИЕ НА АЛКОГОЛЬ И

      Дополнительная информация

      ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПОЛИЦИИ ВЫСОТЫ

      ДЕПАРТАМЕНТ ПОЛИЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ВЫСОТОВ Дата вступления в силу: май 1999 г. Директива: 171.5 Утверждено: шефом Акером (Кадровый кодекс города Федерал-Хайтс) Сотрудник, злоупотребляющий наркотиками или алкоголем, Раздел XII.- Наркотики и алкоголь.

      Дополнительная информация

      ЗАЩИТНОЕ ВОЖДЕНИЕ. Это отношение

      ЗАЩИТНОЕ ВОЖДЕНИЕ Это отношение RLI Design Professionals Учебное мероприятие для специалистов по дизайну DPLE 155 15 июля 2015 г. RLI Design Professionals RLI Design Professionals является зарегистрированным поставщиком с

      Дополнительная информация

      Система Университета Луизианы

      Номер полиса: M- (3) Университет Луизианы. Название системы: ПОЛИТИКА ПО ТЕСТИРОВАНИЮ НАРКОТИКОВ ДЛЯ СОТРУДНИКОВ Дата вступления в силу: 1 января 1999 г. Отмена: Нет Глава: Разные политики и процедуры Цель меморандума

      Дополнительная информация

      .ПОЛИТИКА УПРАВЛЕНИЯ ФЛОТОМ

      Обзор управления автопарком Это политика безопасной эксплуатации автомобилей компании в соответствии со всеми применимыми законами и постановлениями. Эта политика в отношении автопарка отражает требования и стандарты к

      . Дополнительная информация

      ЧАСТЬ I НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ДВИЖЕНИЕМ

      ЧАСТЬ I НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ДВИЖЕНИЕМ A. ПОЛОЖЕНИЯ ОБ АВТОМОБИЛЯХ N.J.S.A 39: 3-4 Вождение или стоянка незарегистрированного автомобиля 39: 3-9a Отсутствие уведомления об изменении имени $ 55 39: 3-9a Отсутствие подтверждения лицензии

      Дополнительная информация

      Процедура 5202Р Персонал

      ПРОГРАММА ТЕСТИРОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И АЛОХОЛОВ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ДОРОГАМИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ Определения: Несчастный случай для целей настоящей политики - это инцидент с участием сотрудника, должностные обязанности которого требуют наличия

      Дополнительная информация

      КОМПЛЕКТ АВТОМАТИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ

      КОМПЛЕКТ АВТОМАТИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ РАСЧЕТ ПРОГРАММА СТРАХОВАНИЯ ПИЦЦЫ PO Box 7048 ORANGE CA 92863-7048 (800) 411-4144 1 КОМПЛЕКТ АВТОМАТИЧЕСКОГО УПРАВЛЕНИЯ РИСКАМИ СОДЕРЖАНИЕ РЕЗЮМЕ ИНФОРМАЦИИ ПО УТВЕРЖДЕНИЮ ВОДИТЕЛЯ ДОСТАВКИ ПОКРЫТИЯ

      Дополнительная информация

      Глава 3 основные навыки вождения

      Глава 3 основные навыки вождения При повороте влево держите передние колеса близко к правому краю полосы движения, чтобы задние колеса со стороны водителя не попали в следующую полосу движения.Медленный поворот впереди

      Дополнительная информация

      (Вставьте здесь название вашей компании)

      (Вставьте здесь название своей компании) Руководство для водителя Датировано: этот образец справочника разработан для частных пассажирских автопарков. Если у вас нет автопарка этого типа, заголовки тем могут быть полезны для

      . Дополнительная информация

      Политика ответственности гаража

      Политика ответственности Гаража 8 0 0.8 3 3. 3 4 2 7 ш ш ш. c o n s t i t u t i o n a l. c o m ФОРМА ПОКРЫТИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ГАРАЖ TC-11 КРАТКАЯ СПРАВКА (Ред. 01-06) СТРАНИЦА ЗАЯВЛЕНИЙ Название полиса страховой компании

      Дополнительная информация

      Глава 16 ТЕСТИРОВАНИЕ НА НАРКОТИКИ И АЛКОГОЛЬ

      Глава 16 ТЕСТИРОВАНИЕ НАРКОТИКОВ И АЛКОГОЛЯ Глава 16 Содержание Глава 16 ТЕСТИРОВАНИЕ НАРКОТИКОВ И АЛКОГОЛЯ ... 16-1 ТЕСТИРОВАНИЕ НА НАРКОТИКИ И АЛКОГОЛЬ ... 16-3 Программа тестирования... 16-3 Руководство и процедуры для наркотиков / алкоголя

      Дополнительная информация

      ЧАСТЬ I НАРУШЕНИЯ ДВИЖЕНИЯ

      ЧАСТЬ I НАРУШЕНИЯ ДВИЖЕНИЯ A. УСТАВ ОБ АВТОМОБИЛЯХ N.J.S.A. 39: 3-4 Вождение или стоянка незарегистрированного автомобиля 39: 3-9a Отсутствие уведомления об изменении имени $ 22 39: 3-9a Отсутствие подтверждения лицензии $ 42 39: 3-10

      Дополнительная информация

      Глава 4 ЗАЩИТНОЕ ВОЖДЕНИЕ

      Глава 4 ЗАЩИТНОЕ ВОЖДЕНИЕ Глава 4 Содержание Глава 4 ЗАЩИТНОЕ ВОЖДЕНИЕ... 4-1 ЗАЩИТНОЕ ВОЖДЕНИЕ ... 4-3 Расположение автобуса ... 4-3 При повороте на перекрестке ... 4-3 Создание идеального

      Дополнительная информация

      GREENRU ЧАМНАЯ КОМПАНИЯ

      2255 LITTLE WALL LAKE ROAD BLAIRSBURG, IA 50034 515-325-6133 515-325-6134 (F) WWW.GREENRU.ORG GREENRU КОМПАНИЯ CHAMNESS Уважаемый заявитель: Согласно FMCSR 391.21 (d) Перед подачей заявки двигатель

      Дополнительная информация

      КАРТА ДВИЖЕНИЯ НАРУШЕНИЙ

      ТАБЛИЦА ДЕЙСТВУЮЩИХ НАРУШЕНИЙ В следующей таблице перечислены подвижные нарушения, которые определены Департаментом общественной безопасности Техаса в соответствии с установленными законом полномочиями.Перечисленные нарушения подлежат

      Дополнительная информация .

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *