Vitek vt 1963 w инструкция: Vitek VT-1963 White инструкция, характеристики, форум, отзывы — Мир Антенн

Содержание

Инструкция Кухонных весов VITEK VT-1963

Найденные инструкции для VITEK VT-1963

В случае если инструкция не полная или нужна дополнительная информация по этому устройству, если вам нужны дополнительные файлы: драйвера, дополнительное руководство пользователя (производители зачастую для каждого продукта делают несколько различных документов технической помощи и руководств), свежая версия прошивки, то вы можете задать вопрос администраторам или всем пользователям сайта, все постараются оперативно отреагировать на ваш запрос и как можно быыстре помочь.

Ваше устройство имеет характеристики: Тип: электронные, Предел взвешивания: 5 кг, Точность измерения: 1 г, Тарокомпенсация: есть, Последовательное взвешивание: есть, Тип элементов питания: CR2032, полные характеристики смотрите в следующей вкладке.

Скачать инструкцию к Кухонные весы VITEK VT-1963
	VITEK_vt-1963_0.pdf	Руководство пользователя
	VITEK_vt-1963_1. pdf	Скачать сертификат соответствия
		Скачать Сообщить о нерабочей ссылке

Полезные файлы и ПО

Для многих товаров, для работы с VITEK VT-1963 могут понадобиться различные дополнительные файлы: драйвера, патчи, обновления, программы установки. Вы можете скачать онлайн эти файлы для конкретнй модели VITEK VT-1963 или добавить свои для бесплатного скачивания другим посетителями.

Файлов не найдено

Добавить файл

Инструкции для похожих Кухонных весов

Если вы не нашли файлов и документов для этой модели то можете посмотреть интсрукции для похожих товаров и моделей, так как они зачастую отличаются небольшим изменениями и взаимодополняемы.

Отзывы о VITEK VT-1963

Обязательно напишите несколько слов о преобретенном вами товаре, чтобы каждый мог ознакомиться с вашим отзывом или вопросом. Проявляйте активность что как можно бльше людей смогли узнать мнение настоящих людей которые уже пользовались VITEK VT-1963.

Иван Иванов на VT-1963 2018-12-13 12:46:00

Прежде чем начнется скачивание инструкции к VITEK VT-1963 напишите свой отзыв о опыте использования устройства. Если вы еще только приобрели его то напиште свои первые впечатления. Ваше мнение будет очень полезно для других пользователей сайта и все будут вам благодарны!

Характеристики VITEK VT-1963

Текст описываающий харакетристики устройства.

Общие характеристики
Тип	электронные
Предел взвешивания	5 кг
Точность измерения	1 г
Тарокомпенсация	есть
Последовательное взвешивание	есть
Питание
Тип элементов питания	CR2032
Особенности
Конструкция тары	чаша
Съемная чаша	есть
Материал чаши	пластик
Материал корпуса	пластик

Поломки у Кухонных весов

Здесь представлен список самых частых и распространенных поломок и неисправностей у Кухонных весов. Если у вас такая поломка то вам повезло, это типовая неисправность для VITEK VT-1963 и вы можете задать вопрос о том как ее устранить и вам быстро ответят или же прочитайте в вопросах и ответах ниже.

Название поломки	Описание поломки	Действие
Отсутствие изображения на дисплее		вопрос
Неисправности в шлейфе прибора		вопрос
Выведение на монитор ошибочной информации		вопрос
Сбой в работе механизма		вопрос
моргает дисплей		вопрос
Весы Mr 1804	Не взвешивают. Переключения все работают. При включении на экране постоянно «0».	вопрос
Моргает дисплей		вопрос
Сименс	Дисплей работает,не показывают весв	вопрос
На табло не появлется индикация грамм	После helo запись OUГ 2	вопрос
На табло появляется знак Lo		вопрос
при включении весов высвечивается Lo		вопрос
Ошибка EFF	заменила крону в весы, после включила ,они сначала что то стали показывать а потом остановились и показали EFF	вопрос
не настраиваются		вопрос
высвечивается lo		вопрос
Проблема с отображением цифр веса	Не все горизонтальные сегменты цифр чётко отображаются на дисплее	вопрос
Не включаются	Выставили новые батарейки весы не включаются.	вопрос
На дисплее Err	Не взвешивают, как только что то положил на весы сразу Err	вопрос
При включении скачут цифры больше,меньше,с синусом,батарейка новая		вопрос
Binatone KS 7020	При включенні загорається надпис ErrE	вопрос
Включаются со второго раза	Нажимаешь кнопку включения, происходит обычный процесс загрузки весов, но вместо того чтобы вывести ноль на экран, весы посто отключаются. Нажимаешь второй раз кнопку включения и весы нормально вклюаются и работают как ни в чём не бывало.	вопрос
не взвешивают	на дисплее устанавливается только время, а на взвешивание не переключаются	вопрос
Высвечивается 19	При выключении устанавливается 0. При взвешивании любого веса высвечивается 19 и не сбрасывается.	вопрос
При включении высвечивают 00006	Когда на экране 00006, любая кнопка не реагирует. Выключить можно только отключением батарейки. Иногда нормально включаются и нормально работают.	вопрос
Не реагируют на нажатие клавиш.	Нажимаешь на клавишу и… ничего. Сейчас уже и включить не могу.	вопрос
EK8155	на табло горит температура и время но ничего не переключается	вопрос

Добавить поломку

Поломки у VITEK VT-1963

Если ни одна поломка из списка выше не подходит под описание для вашего случая то вы можете добавить свою поломку и мастера из сервисных центров или просто посетители сайта смогут вас проконсультруют. Это Бесплатно!

Добавить поломку

Сервисы специалзирующиеся на ремонте Кухонных весов

В нашей базе сейчас зарегестрированно 18 353 сервиса в 513 города России, Беларусии, Казахстана и Украины.

Сервисы выбранные пользователями

Сервисы по порядку

загрузть еще

Vitek VT-1963 W User Manual

Electronic kitchen scale • Elektronische Küchenwaage • Электронные кухонные весы • Электро kuhinjska vaga • Elektroniczna waga kuchenna • Elektronické kuchyn´ské váhy • Електронні ваги

First – remove battery protection

Anfang – um Arbeit anzufangen, nehmen Sie die Sicherung von der Speisungsbatterie ab.

Начало — для начала работы снимите предохранитель с батарей питания.

Бастау – жұмысты бастау үшін қорек батареясындағы сақтандырғышты алып тастаңыз.

Начало — за начало на работа свалете предпазителя от батериите за захранването.

Kezdet – a kezdetben vegye le a biztosítékot az akkumulátorról. Početak — za početak rada skinite osigurač sa baterija.

Początek – dla rozpoczęcia pracy zdjąć bezpiecznik z baterii zasilnaia. Počátek. Abyste začali pracovat, vyndejte chranič z batérie napájení

Початок — спочатку роботи зніміть запобіжник з батарей живлення.

Пачатак — для пачатку работы націсніце засцерагальнік з батарэй сілкавання.

. –

Select unit – KG or LB or ST

Wählen Sie die Bemessungseinheit – Kilogramm, amerikanisches Barrel, Stone.

Выберите единицу измерения – килограмм, американский баррель, стоун.

Бір өлшем бірлігін таңдаңыз – килограмм, американ баррелі, стоун.

Изберете единица на измерването– килограм, американски варел, стоун.

Válassza ki a mértekegységet – kilogramm, amerikai csörlödob, stoun. Izaberite jedinicu merenja – kilogram, američki barel, stoun.

Wybrać jednostkę miary – kilogram, barrel amerykański, stone. Vyběrte jednotku měření – kilogram, americký barel, stoun

Виберіть одиницю виміру – кілограм, американський барель, стоун.

Выберыце адзінку вымярэння – кілаграм, амерыканскі баррэль, стоун.

. ( ) $* + * , $* -/( 0 : ! » #$ % #& ‘

To weight

Abwiegen

Взвешивать

Өлшеу

Притегляне

Megmérni Izmeriti Ważyć Zvážovat

Зважувати

Узважваць

Add and weight

Hinzugeben und abwiegen

Добавить и взвесить

Үстеу жəне өлшеу

Добавяне и притегляне

Megpótolni és megmérni Dodati i izmeriti Dodać i zważyć Dodat a zvažit

Добавити і зважити

Дабавіць і узважваць

1($ 34

инструкция levelone wap 0003

название документа русское инструкция levelone wap 0003

название в базе инструкция levelone wap 0003

дата окончания норматива—инструкция levelone wap 0003
код ОКС:инструкция levelone wap 0003

классификатор инструкция levelone wap 0003

оглавление документа английское—инструкция levelone wap 0003

дата начала действия норматива—инструкция levelone wap 0003

связанные с

xd 7268 подключение усилителя-xd 7268 подключение усилителя

мануал на гранд чероки-мануал на гранд чероки

скачать инструкцию по установки tp link-скачать инструкцию по установки tp link
www prosto vse uaprom net:www prosto vse uaprom net

новый sony srf 5018 цена:новый sony srf 5018 цена

инструкция по ремонту принтера willett 405-инструкция по ремонту принтера willett 405

mitsubishi mirage руководство-mitsubishi mirage руководство

лекарствоpхондроpсейф-лекарствоpхондроpсейф

руководство пользователя canon laserbase mf3110:руководство пользователя canon laserbase mf3110
руководство по эксплуатации vitek vt 1963 w:руководство по эксплуатации vitek vt 1963 w

разобрать электролюкс ewt9120w:разобрать электролюкс ewt9120w
пайка полипропилена:пайка полипропилена
65инструкция по ремонту suzuki escudo 65инструкция по ремонту suzuki escudo

режимные помещения режимные помещения

инструкция для сони эриксн мини про:инструкция для сони эриксн мини про

как считать на круглой логарифмической линейке:как считать на круглой логарифмической линейке
паспорт на сварочный агрегат адд 4001:паспорт на сварочный агрегат адд 4001
разборка котла ренс-разборка котла ренс

руководство по эксплуатации сигнализации tomahawk 950le скачать бесплатно-руководство по эксплуатации сигнализации tomahawk 950le скачать бесплатно

ariston sg hp 50v ariston sg hp 50v

Перейти в начало

pm 300 instrukcija

thermex mod 15 s instruction	thermex mod 15 s instruction
образец бланка с рамками	образец бланка с рамками
nokia tve 71 инструкция по эксплуатации	nokia tve 71 инструкция по эксплуатации
обязанности кладовщика окс	обязанности кладовщика окс
casio 2747 рус инструкция	casio 2747 рус инструкция
скачать инструкция по эксплуатации дозиметра припять	скачать инструкция по эксплуатации дозиметра припять
инструкция по эксплуатации ниссан примера п12	инструкция по эксплуатации ниссан примера п12
инсинуация электробигуди	инсинуация электробигуди
руководство по эксплуатации vitek vt 1963 w	руководство по эксплуатации vitek vt 1963 w
electrolux ew 813 f	electrolux ew 813 f
автосигнализации с автозапуском инспектор	автосигнализации с автозапуском инспектор
инструкции по применению стиральных машин индезит	инструкции по применению стиральных машин индезит
mackie 1604 vlz описание	mackie 1604 vlz описание
инструкция метало	инструкция метало
руководство по эксплуатации nissan sunny 1987	руководство по эксплуатации nissan sunny 1987
софт к фотоаппарату кэнон 550д	софт к фотоаппарату кэнон 550д
должностные инструкции медицинского персонала детской поликлиники	должностные инструкции медицинского персонала детской поликлиники
руководство инструкция к манометрической станции	руководство инструкция к манометрической станции
i900v ръководство	i900v ръководство

таблетки петруша

наименование документа по английски—таблетки петруша
код ОКС—таблетки петруша

классификатор государственных стандартов таблетки петруша

оглавление документа русское—таблетки петруша
дата отмены норматива—таблетки петруша

название в базе—таблетки петруша

дата начала норматива таблетки петруша

другие с

как прошить моторолу v3i	как прошить моторолу v3i
thermex id 80 v инструкция	thermex id 80 v инструкция
vitek vt 1963 w service manual	vitek vt 1963 w service manual
kx tga141ru caller id	kx tga141ru caller id
синоде слабительное	синоде слабительное
филипс х518 книга по эсплуатации	филипс х518 книга по эсплуатации
инструкция по ремонту иж юпитер 3	инструкция по ремонту иж юпитер 3
электроника сп23 зил инструкция по применению	электроника сп23 зил инструкция по применению
инструкция по установки aqua joy	инструкция по установки aqua joy
правила пользования по geck	правила пользования по geck
wc312 инструкция	wc312 инструкция
tabai mc 71 user guide	tabai mc 71 user guide
мануал rm ga002	мануал rm ga002
схема сборки ледокола арктика	схема сборки ледокола арктика
ваз 21104 инструкция по применению с картинками онлайн	ваз 21104 инструкция по применению с картинками онлайн
iphone а1303 fcc	iphone а1303 fcc
инструкция для китайского x12	инструкция для китайского x12
6700 китайский полное описания	6700 китайский полное описания

Перейти в начало

Электробритва VITEK VT-1372 B — «Мой муж превратился в «ежа»»

Решила я подарить своему мужу электробритву, чтоб как в рекламе — 5 минут жужжаний и, нате пожалуйста, идеально гладкая, лоснящаяся от удовольствия, мужская моська)

Так как в нашем небольшом городишке достаточно тяжело найти что-либо путное, а ждать товар «на заказ» почти месяц мне не захотелось, решила взять что-нибудь более-менее стильно выглядящее, не вдаваясь особо в характеристики.

И тут на глаза мне попалась вот эта коробочка с VITEKовской электробритвой

Посчитав, что VITEK довольно-таки неплохая фирма, решила остановиться на этом варианте.

Итак, что же входит в этот набор:

Сама бритва. У нее снимается головка простейшим нажатием на две кнопки по обеим сторонам, внутри находятся 2 бреющих спиралевидных элемента. Сама бритва приятная на ощупь, удобно держать в руке, достаточно легкая. Единственное, что сразу насторожило-сломанная оранжевая пимпочка на переключателе. Хоть никаких функций она не несет — как-то все-равно не приятно!((
Две сменные сеточки на бритву. Когда их надо менять, как и при каких условиях не знаю, но факт — в наборе они есть)
Щеточка для сухой очистки изделия. Сделана из дешевого пластика, жесткая синтетическая щетина.
Сумочка. Плотная ткань цвета хаки. Вместительная — влезло все.
Блок питания. Шнур достаточно длинный, провода и сам блок сделаны хорошо, никаких повреждений не заметила.
Гарантийный талон и инструкция по эксплуатации. Две небольшие книжечки на плотной глянцевой бумаге. Инструкции даны на нескольких языках, в том числе на русском. Очень хорошо и понятно описано, как обращаться с данной бритвой.

Теперь о самой бритве. Заряжали мы ее долго, с горем пополам зарядили (во время этого процесса загорается индикатор) и начали в 4 руки брить всевозможные места на моем благоверном) Может сказалась жесткость щетины, может еще какой фактор, но не взяла эта бритва область подбородка и шею. Щечки вроде неплохо выбрила, а вот все что ниже мгновенно покрылось жутким раздражением, волосы торчали пучками через раз — пришлось все это дело добривать обыкновенным станком. Заряда еле-еле хватило на одну полноценную процедуру бритья и пришлось снова ставить сию вещь на заряд.

Муж после непродолжительных отзывов наотрез отказался пользоваться этой «адской машиной» и пригрозил отпустить бороду до пупка ((

Я категорически не рекомендую бритву людям с жесткой щетиной, может кому другому и пойдет. Сама не стала расшатывать нервную систему мужу и отнесла это чудо обратно в магазин.

I Am The Avalanche Avalanche United Rar Download Free Software

На этой странице Вы можете скачать I Am the Avalanche — My Lion Heart mp3 файл бесплатно на высокой скорости без регистрации с возможностью докачки файла. 2.7 МБ 128 Кб/с. На странице Вы можете бесплатно скачать любые альбомы и сборники песен I Am The Avalanche в mp3 качестве без регистрации и смс.. Avalanche United.

Update Required To play the media you will need to either update your browser to a recent version or update your. Видео клипы I Am The Avalanche — Avalanche United: • • I Am The Avalanche — ‘Holy Fuck’ Off the new album ‘Avalanche United’ available on Oct. Download ‘Holy Fuck’ on iTunes ( • I Am the Avalanche — Brooklyn Dodgers Music video by I Am The Avalanche performing Brooklyn Dodgers. (C) 2011 I Surrender Records. • I Am The Avalanche — Amsterdam Demo A high quality studio demo of the song ‘Amsterdam’ by I Am The Avalanche. • I Am The Avalanche — ‘I’ll Be Back Around’ I Am The Avalanche playing I’ll Be Back Around at Looney Tunes.

(10/4/11) • I Am The Avalanche — Is This Really Happening • i am the avalanche — this one’s on me i am the avalanche — this one’s on me (aka the drinking song) i do not own this song. All rights to i am the avalanche. Support good tunes. • i am the avalanche — dead friends dead friends by i am the avalanche off the album avalanche united.

Support good music and buy this record. I do not own any rights to this song.

• ‘You’ve Got Spiders’ by I Am The Avalanche New Project. • I Am The Avalanche — The Gravedigger’s Argument Artist: I Am The Avalanche.

Song: The Gravedigger’s Argument Album: Avalanche United. I don’t take credit for this song, nor am I affiliated with I Am The. • I Am The Avalanche — Casey’s Song Casey needs a holiday to say the least. From his broken bones, a holiday.

When’s his turn to walk this planet safe from all the doctors and also from himself? • I Am The Avalanche -The Place You Love Is Gone the place you love is gone and i doubt very much if it’s coming back from the room it’s been hiding in could you go through that all again?

That room could be. • I am the Avalanche: Gratitude. © Bodus MUSIC 2014-2015 Слушать онлайн и без регистрации I Am The Avalanche — Avalanche United альбом в mp3. А также вы можете скачать этот альбом одним файлом к себе на компьютер или планшет или телефон. Все аудио материалы представлены исключительно для ознакомления.

После прослушивания ознакомительной версии, вы обязаны удалить mp3 файл или купить произведение у официального поставщика. After listening to the content you have to buy a sound product or delete the file you downloaded. This site is a search engine and does not contain material protected by copyright. The authors of this site is not responsible for the content hosted on the site. Этот сайт является поисковой машиной и не содержит материалов, защищаемых авторским правом. Авторы сайта не несут ответственности за контент, размещаемый на страницах сайта. Alpha version.

VITEK VT-1963 W DIE BETRIEBSANWEISUNG Pdf-Herunterladen

VITEK VT-1963 W DIE BETRIEBSANWEISUNG Pdf-Herunterladen | ManualsLib × Lesezeichen wurde hinzugefügt × Zu meinen Handbüchern hinzugefügt

www. vitek.ru

1963.indd 1

РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ

VT-1963 Вт

27.10.2006 14:05:00

Inhaltszusammenfassung für Vitek VT-1963 W

2012-2021 РуководстваLib

Руководство по надзору за заболеваниями, предупреждаемыми с помощью вакцин: индикаторы

Версия для печати pdf icon [7 страниц]

Автор: Сандра В. Roush, MT, MPH

Роль надзора в программах ликвидации болезней

В обычных программах контроля заболеваний традиционные пассивные системы эпиднадзора за болезнями обычно адекватны для удовлетворения требований программы, несмотря на их ограничения. Напротив, в программах ликвидации или искоренения болезней рутинные мероприятия по эпиднадзору неадекватны, если цель близка. В программах комплексной ликвидации и искоренения болезней каждый случай составляет . Без надлежащего эпиднадзора невозможно добиться и обеспечить устойчивую ликвидацию болезней, которые можно предотвратить с помощью вакцин.В этой главе описывается эпиднадзор за болезнями на различных этапах профилактики и борьбы, а также обсуждаются индикаторы эпиднадзора, которые были разработаны для оценки соответствия, полноты, точности и своевременности систем эпиднадзора. Компоненты Системы надзора за заболеваниями, подлежащими регистрации на национальном уровне (NNDSS), включают в себя сообщение о случае от поставщика медицинских услуг должностным лицам общественного здравоохранения в юрисдикции, расследование случая в области общественного здравоохранения и уведомление о случае из юрисдикции в CDC.

Традиционно программы эпиднадзора за инфекционными заболеваниями полагались на пассивную отчетность, в которой отчеты поступают от врачей и других поставщиков медицинских услуг. В отношении болезней и состояний, для которых лабораторное подтверждение обычно получают, лабораторная отчетность практически заменила традиционную отчетность на основе поставщиков во многих юрисдикциях, потому что установление случая является гораздо более полным. [1,2] Однако, даже если оно дополняется лабораторными данными. отчеты, отчетность в традиционных пассивных системах наблюдения остается неполной.Несмотря на это ограничение, эти данные остаются полезными, потому что они используются в первую очередь для мониторинга тенденций в возникновении болезней, а не для инициирования действий общественного здравоохранения в ответ на каждый отдельный случай.

В программах ликвидации болезней роль надзора иная. Чтобы достичь нулевого уровня заболеваемости, необходимо предпринять активные усилия по выявлению факторов, которые позволяют продолжать возникать заболевания, несмотря на низкую заболеваемость. Возникновение этих случаев может указывать на необходимость новых стратегий профилактики, но для отслеживания воздействия любых таких стратегий необходимы данные эпиднадзора.Кроме того, необходимо своевременное уведомление, чтобы можно было принять меры общественного здравоохранения для ограничения распространения болезни.

Это было проиллюстрировано в ходе глобальной программы ликвидации оспы. Продолжающееся распространение случаев оспы, несмотря на высокий охват вакцинацией, привело к разработке новой стратегии ликвидации оспы; то есть был выявлен и вакцинирован широкий круг контактов вокруг каждого пациента, что создало стену иммунитета вокруг остальных пациентов. Эти усилия в конечном итоге привели к глобальной ликвидации оспы.[3] Эта цель не могла быть достигнута без признания необходимости в дополнительной стратегии и без способности быстро выявлять отдельные случаи и реагировать на них. Эндрюс и Лэнгмюр писали в 1963 году: «Чтобы достичь и поддерживать статус искоренения конкретного заболевания в пределах области, необходимо 1) препятствовать передаче до тех пор, пока эндемичность не прекратится, и 2) предотвратить или свести к нулю возобновление болезни от носителей, рецидивирующие случаи или завезенные источники инфекции. Соответственно, должна быть разработана адекватная организация надзора для выявления и устранения этих угроз достижению искоренения болезни.”[4]

Разработка индикаторов надзора

В связи с тем, что эпиднадзор играет важную роль в ликвидации болезни, в 1988 году Панамериканская организация здравоохранения (ПАОЗ) разработала методы мониторинга его качества в рамках усилий по ликвидации полиомиелита в Западном полушарии. Индикаторы эпиднадзора включали показатели инфраструктуры эпиднадзора (например, количество отчетных единиц, отчитывающихся еженедельно), своевременность уведомления (например, интервал между началом случая и уведомлением), адекватность расследования случая (например,g., доля случаев, в которых были получены лабораторные образцы в надлежащее время) и своевременность лабораторных исследований. [5] Хотя обычно это не делается вне проектов оценки в обычных программах борьбы с болезнями, мониторинг этих характеристик, несомненно, предоставит полезную информацию для любой системы эпиднадзора. Эти атрибуты частично совпадают с атрибутами, рекомендованными CDC для оценки систем эпиднадзора [6] (см. Приложение 21, «Обновленное руководство по оценке систем эпиднадзора за общественным здоровьем», значок pdf [1 страница]).

Показатели полноты отчетности

Уникальные требования к надзору в программах ликвидации болезней побудили ПАОЗ также разработать индикатор, позволяющий контролировать полноту отчетности. В программах ликвидации болезней критически важно иметь некоторую меру адекватности установления случая, а также меру того, насколько хорошо были расследованы случаи, когда они были зарегистрированы как подозреваемые. Недостаточно адекватно расследовать зарегистрированные случаи, если о большинстве случаев не сообщается.Что еще более важно, по мере снижения заболеваемости становится все труднее интерпретировать отсутствие зарегистрированных случаев. Как узнать, означает ли ноль ноль? Значит ли это, что случаев не было или никто не смотрел?

ПАОЗ разработала одну успешную стратегию решения этой проблемы в ходе усилий по ликвидации полиомиелита в Латинской Америке. Эпиднадзор проводился не за паралитическим полиомиелитом, а за синдромом, который включает как паралитический полиомиелит, так и другие состояния, включая синдром Гийена-Барре (СГБ), среди детей младше 15 лет, то есть система эпиднадзора была организована для выявления случаев, которые были клинически совместимы с полиомиелитом (подозреваемые случаи), а затем для отслеживания случаев по мере проведения лабораторных исследований для подтверждения или исключения диагноза полиомиелита, вызванного диким полиовирусом.Если не было проведено адекватных лабораторных исследований для окончательного определения или исключения диагноза полиомиелита, случай классифицировался как совместимый и считался неудачным в расследовании и эпиднадзоре. В отсутствие полиомиелита СГБ и другие состояния, вызывающие острый вялый паралич (ОВП) у детей, возникают с довольно постоянной скоростью с течением времени, поэтому адекватность установления подозреваемых случаев полиомиелита можно контролировать, отслеживая заболеваемость ОВП среди детей младше 15 лет. В странах или регионах, где уровень ОВП составляет 1 на 100 000 детей в возрасте до 15 лет и не имеется подтвержденных или сопоставимых случаев полиомиелита, можно быть достаточно уверенным в том, что отсутствие зарегистрированных случаев полиомиелита фактически означает отсутствие полиомиелита. Напротив, если бы уровень ОВП был менее 1 на 100 000 среди детей в этой возрастной группе, отсутствие случаев могло бы отражать неадекватный эпиднадзор, а не отсутствие полиомиелита. Мониторинг количества сообщений об ОВП в Латинской Америке был важнейшим компонентом усилий ПАОЗ по мониторингу адекватности эпиднадзора за полиомиелитом.Тщательно отслеживая это на региональном и национальном уровне, исследователи могут выявить области с неадекватным надзором и оказать им помощь, а также зафиксировать полученные улучшения.

К сожалению, существует немного других примеров болезней, предупреждаемых с помощью вакцин, для которых известны показатели, аналогичные уровню ОВП. Например, не существует внешнего стандарта для определения полноты эпиднадзора за корью, который был бы эквивалентен уровню ОВП при эпиднадзоре за полиомиелитом [7].

Хотя мониторинг всех случаев ОВП очень чувствителен, он не является специфическим.Важна другая часть подхода ПАОЗ, то есть классификация не полностью оцененных случаев как «совместимых». В программе ликвидации болезни цель состоит в том, чтобы охватить все истинные случаи, имея очень деликатное определение случая; тем не менее, также важно исключить несоответствующие случаи путем адекватного расследования случая и лабораторного тестирования. Стратегия ПАОЗ охватывает оба этих элемента, повышая чувствительность и специфичность системы эпиднадзора.

Начало страницы

Показатели эпиднадзора в США

Целью индикаторов эпиднадзора за болезнями, предупреждаемыми с помощью вакцин, в США является обеспечение надлежащего выполнения основных компонентов эпиднадзора и расследования случаев, а также определение компонентов каждого из них, которые нуждаются в улучшении.Индикаторы эпиднадзора за отдельными болезнями, предотвращаемыми с помощью вакцин, были предложены CDC и одобрены Государственным и территориальным эпидемиологами (CSTE) в 1994 году. С тех пор индикаторы продолжали развиваться, чтобы максимально повысить их полезность. В настоящее время CDC регулярно отслеживает следующие показатели.

Показатели эпиднадзора за корью

Доля подтвержденных случаев, сообщенных в NNDSS с полной информацией (определение клинического случая, госпитализация, лабораторные исследования, история вакцинации, дата сообщения в департамент здравоохранения, условия передачи, связанные со вспышкой, эпидемиологическая связь, дата рождения и дата начала)
Интервал между датой появления симптомов и датой уведомления органов здравоохранения
Доля подтвержденных случаев, подтвержденных лабораторно
Доля случаев, имеющих импортный источник
Доля случаев, когда хотя бы один клинический образец для выделения вируса был представлен в CDC
Число отклоненных отчетов о корьподобных заболеваниях (прекращено в январе 2006 г.)

Индикаторы эпиднадзора за паротитом

Доля подтвержденных случаев, сообщенных в NNDSS с полной информацией (определение клинического случая, госпитализация, лабораторные исследования, история вакцинации, дата сообщения в департамент здравоохранения, условия передачи, связанные со вспышкой, эпидемиологическая связь, дата рождения и дата начала)
Интервал между датой появления симптомов и датой уведомления органов здравоохранения
Доля подтвержденных случаев, подтвержденных лабораторно
Доля случаев, имеющих импортный источник

Показатели для эпиднадзора за краснухой

Доля подтвержденных случаев, сообщенных в NNDSS с полной информацией (определение клинического случая, госпитализация, лабораторные исследования, история вакцинации, дата сообщения в департамент здравоохранения, условия передачи, связанные со вспышкой, эпидемиологическая связь, дата рождения и дата начала)
Интервал между датой появления симптомов и датой уведомления органов здравоохранения
Доля подтвержденных случаев, подтвержденных лабораторно
Доля случаев, имеющих импортный источник
Доля подтвержденных случаев среди женщин детородного возраста с известным статусом беременности

Показатели для

Haemophilus influenzae надзора за инвазивными заболеваниями типа b

Доля случаев, сообщенных в NNDSS с полной информацией (определение клинического случая — вид, тип образца; история вакцинации; и тестирование серотипа)
Доля случаев среди детей младше 5 лет с полным анамнезом вакцинации
Доля случаев среди детей младше 5 лет, в которых изолят был серотипирован

Индикаторы для эпиднадзора за коклюшем

Доля случаев, сообщенных в NNDSS с полной информацией (определение клинического случая, осложнения, лечение антибиотиками, лабораторные исследования, история вакцинации и эпидемиологические данные [e. g., вспышка / эпидемиологическая связь])
Интервал между датой появления симптомов и датой уведомления органов здравоохранения
Доля случаев, соответствующих определению клинического случая и прошедших лабораторную проверку
Доля заболевших с полным анамнезом вакцинации

Показатели для эпиднадзора за инвазивными пневмококковыми заболеваниями

Доля случаев, зарегистрированных в NNDSS с полной информацией (определение клинического случая, серотип и история вакцинации)
Доля серотипированных случаев
Доля заболевших с полным анамнезом вакцинации

Показатели для эпиднадзора за менингококковой инфекцией

Доля случаев, сообщенных в NNDSS с полной информацией (дата рождения или возраст и дата события)
Доля случаев, которые зарегистрированы как подтвержденные
Доля случаев с известным исходом
Доля подтвержденных случаев с тестированием серогруппы
Доля заболевших с полным анамнезом вакцинации

Показатели для эпиднадзора за ветряной оспой

Доля случаев, зарегистрированных в NNDSS с полной информацией о возрасте, количестве поражений и госпитализации

Доля подтвержденных случаев
Доля подтвержденных случаев при лабораторных исследованиях
Доля случаев, связанных со вспышкой
Доля заболевших с полным анамнезом вакцинации

Дополнительные подходы и направления на будущее

Хотя эти индикаторы были полезны для выявления серьезных проблем с расследованием случаев заболевания и отчетностью, учитывая небольшое количество случаев большинства болезней, предупреждаемых с помощью вакцин, которые в настоящее время регистрируются в Соединенных Штатах, остающейся критической проблемой остается чувствительность системы эпиднадзора, т. е.е., указывает ли отсутствие дел из конкретной юрисдикции на то, что на самом деле дел не было?

Одним из подходов к повышению полноты отчетности является осуществление активного наблюдения, то есть установление контактов и получение отчетов от всех поставщиков и учреждений, ответственных за отчетность на регулярной основе. Было показано, что активный эпиднадзор увеличивает количество сообщений о кори, краснухе, сальмонеллезе и гепатите в демонстрационных проектах, но, как правило, это слишком дорого для регулярного выполнения.[8,9]

Активное наблюдение подтверждается следующими предположениями:

Случаи заболевания происходят в сообществе.
Пациенты обращаются за медицинской помощью или иным образом попадают в поле зрения учреждений, в отношении которых действуют требования об отчетности.
Состояние признано поставщиком или учреждением.
О случаях не сообщается, потому что заполнение форм отчетности или звонок в отдел здравоохранения — слишком большая проблема.
Если бремя административной отчетности для поставщиков будет уменьшено, о случаях будет сообщено.

Для редких заболеваний (т. Е. Большинства болезней, которые можно предотвратить с помощью вакцин в США) эти условия выполняются редко. Действительно, предыдущие демонстрации полезности активного эпиднадзора были сосредоточены на заболеваниях, которые были относительно обычными или, по крайней мере, эндемичными для населения, находящегося под наблюдением. Во многих сообществах и штатах случаи кори или краснухи не регистрировались годами, и в отсутствие продолжающейся крупной вспышки участие в активном эпиднадзоре за этими состояниями вряд ли будет представлять большой интерес для медицинских работников.

В рамках усилий по ликвидации полиомиелита в Западном полушарии ПАОЗ ввела систему еженедельной отчетности о негативных результатах, которая позволила им контролировать инфраструктуру эпиднадзора (то есть количество клиник и других учреждений, участвовавших в системе эпиднадзора). Каждая подотчетная единица должна была включать в еженедельный отчет о заболеваниях, подлежащих уведомлению, не только выявленные случаи заболевания, но только по ОВП, отрицательный отчет, если на этой неделе не было выявлено ни одного случая (т.е. «случаев острого вялого паралича»).Неявно предполагалось, что любые такие случаи будут признаны, потому что пациент обратится за медицинской помощью. Это была попытка получить преимущества активного наблюдения в системе пассивного наблюдения без вложения ресурсов, необходимых для проведения активного наблюдения. Однако оценка, проведенная в одной стране, показала, что на местном уровне отрицательная отчетность не сопровождалась усилиями по выявлению случаев, и требовалось существенное обучение, чтобы сделать отрицательную отчетность значимой на местном уровне.[10]

Какой подход может предоставить твердые доказательства того, что отсутствие зарегистрированных случаев означает отсутствие болезни среди населения? Могут быть полезны несколько методов: применение внешних стандартов, выявление завезенных случаев, мониторинг уровня отчетности о подозреваемых случаях, которые исключены как случаи эпидемиологическими и лабораторными исследованиями, мониторинг диагностических усилий и мониторинг циркуляции организма.

Применение внешних стандартов

Как обсуждалось выше, мониторинг заболеваемости ОВП среди детей младше 15 лет оказался мощным инструментом в обеспечении адекватности эпиднадзора во время программы ликвидации полиомиелита в Западном полушарии.К сожалению, аналогичного внешнего стандарта не существует для кори или большинства других болезней, предупреждаемых с помощью вакцин. Однако может существовать внешний стандарт для инвазивного заболевания из-за Haemophilus influenzae типа b. Данные активной лабораторной системы эпиднадзора показывают, что среди детей младше 5 лет инвазивное заболевание, не относящееся к типу b, встречается с частотой около 1,6 на 100 000 [11]. Если этот показатель относительно стабилен во времени в различных географических регионах, он может служить внешним стандартом для мониторинга качества отчетности об инвазивном заболевании типа b.В 1991 г. на национальном уровне было зарегистрировано инвазивных заболеваний H. influenzae ; случаи, вызванные штаммами типа b и не типа b, включены в NNDSS. Поскольку инвазивное заболевание, вызванное штаммами H. influenzae , не относящимися к типу b , не предотвращается вакцинацией ни в одной возрастной группе, и поскольку случаи заболевания типа b продолжают встречаться среди взрослых, отсутствие зарегистрированных случаев инвазивного заболевания H. influenzae любого типа тип в любой возрастной группе в юрисдикции убедительно свидетельствует о том, что надзор неадекватен.

Выявление завезенных случаев

Одним из косвенных показателей качества выявления случаев на национальном уровне является демонстрация того, что система эпиднадзора достаточно чувствительна для выявления завозных случаев. На уровне штата, если завоз не выявляется и не регистрируется, это может отражать либо отсутствие болезни, либо отсутствие усилий по выявлению случаев. Случаи у лиц, не являющихся постоянными жителями Соединенных Штатов, вероятно, с меньшей вероятностью будут зарегистрированы и адекватно расследованы, чем случаи у лиц, постоянно проживающих в США, по ряду причин: посетители могут не иметь доступа к медицинской помощи, могут находиться в районе лишь кратковременно что затрудняет завершение адекватного расследования дела), или может избежать контактов с властями, если они находятся в Соединенных Штатах без соответствующей документации.Единичные случаи кори — обычно с нулевым или очень малым распространением — часто регистрируются, расследуются и подтверждаются в Соединенных Штатах. [12] В юрисдикциях, в которых не зарегистрированы случаи заражения корью в США, демонстрация завезенных случаев обеспечивает надежные доказательства для Отлаженная система видеонаблюдения. Эта концепция указана как индикатор эпиднадзора за корью (доля случаев, имеющих завозный источник).

В США ликвидирована эндемическая передача кори; Доказательства этого определения основываются на характеристиках системы наблюдения.[13-15] Хотя сейчас корь редко встречается в Западном полушарии, она эндемична во многих странах Западной Европы и Азии. Эндемическая передача краснухи также была ликвидирована в Соединенных Штатах, хотя международные случаи завоза продолжают выявляться. Завоз кори или краснухи путешественниками из зарубежных стран происходит часто и ожидается, особенно из стран с эндемическими заболеваниями и значительным числом международных путешественников. Неспособность выявить такие случаи предполагает, что на национальном уровне эпиднадзор недостаточно чувствителен для выявления отдельных случаев, приобретенных в США.

Отслеживание исключенных случаев

Другой подход к отслеживанию качества установления случая — это отслеживание количества случаев подозреваемого заболевания, которые зарегистрированы, исследованы и исключены как случаи. Этот подход использовался ПАОЗ в программе ликвидации полиомиелита в Западном полушарии. Несмотря на то, что полиомиелит стал чрезвычайно редким заболеванием, по всему региону по-прежнему поступали сообщения о подозреваемых случаях заболевания, и они подвергались интенсивной оценке, включая получение лабораторных образцов в надлежащее время.Таким образом было продемонстрировано, что тысячи случаев не связаны с полиомиелитом, что позволяет оценить производительность системы. Аналогичным образом, случаи острого вялого паралича, которые не были должным образом расследованы, были классифицированы как совместимые и свидетельствовали о неэффективности эпиднадзора и расследования случаев.

В 1997 г. был организован эпиднадзор за исключенной корью, похожей на болезнь (MLI), которая использовалась для отслеживания качества эпиднадзора за корью и расследования случаев на уровне штата [16]. Когда такая информация была доступна, одновременная демонстрация того, что 1) было зарегистрировано много случаев и 2) почти все были исключены как корь при соответствующем расследовании, дала некоторую уверенность в том, что предпринимаются усилия по выявлению случаев кори и что после того, как случай был зарегистрирован, расследование было адекватным.Уверенность в надежности системы эпиднадзора подтвердила вывод о ликвидации местной передачи кори в Соединенных Штатах.

С ликвидацией местной передачи кори в Соединенных Штатах, исключенный MLI в качестве индикатора эпиднадзора больше не был полезен и был прекращен в Соединенных Штатах с 1 января 2006 г. Сбор данных MLI был затруднен в некоторых областях и требовал сбора большой объем информации о случаях, которые в конечном итоге были исключены, что, помимо специальных проектов оценки, можно было бы рассматривать как ненадлежащее использование ограниченных ресурсов.Кроме того, в Соединенных Штатах существует большая разница в делегировании ответственности за расследование дел; во многих штатах это делегировано городским и окружным департаментам здравоохранения. Когда случаи заболевания диагностировались на местном уровне и корь почти всегда исключалась, требовать, чтобы государство сообщало о каждом подозреваемом случае кори, было непросто. Следовательно, хотя сотрудники на уровне штата, возможно, признали полезность сбора этой информации в качестве показателя эффективности, необходимая информация могла быть недоступна на их уровне.В настоящее время без внешнего стандарта остается неопределенность в отношении того, сколько случаев подозрения на корь следует регистрировать и расследовать среди населения при отсутствии заноса и циркуляции вируса кори.

Мониторинг диагностических усилий

Учитывая трудности со сбором данных по зарегистрированным случаям, которые исключены как случаи, другим подходом к оценке эпиднадзора может быть измерение диагностических усилий. Диагностические усилия указывают на уровень подозрений на болезнь, которую можно предотвратить с помощью вакцин; при подозрении на заболевание следует провести соответствующие лабораторные исследования, чтобы подтвердить (или исключить) это подозрение.Например, это может быть использовано для оценки эпиднадзора за коклюшем; отслеживание количества образцов коклюша, представленных с течением времени, даже если ни один из них не был положительным, дает хорошее доказательство того, что диагноз рассматривается, даже если ни одного случая не обнаружено. Аналогичный подход можно использовать для других болезней, предупреждаемых с помощью вакцин, путем отслеживания подачи лабораторных запросов на диагностическое тестирование (например, тесты на антитела IgM к кори, эпидемическому паротиту или краснухе). Если тестирование не проводится, никто не смотрит.

Объединение лабораторных функций и разработка стандартов и систем для электронной отчетности лабораторных данных делают этот подход осуществимым без разработки новых систем сбора данных. Если проводится тестирование, рассматривается диагноз, поэтому отсутствие зарегистрированных случаев с большей вероятностью отражает отсутствие заболевания. Без внешнего стандарта вопрос о том, сколько тестов будет «достаточно», все еще остается открытым, но этот подход действительно охватывает те подозрительные случаи, которые оцениваются в частном секторе, но не регистрируются как «подозрительные случаи».”

Контроль кровообращения в организме

Одним из дополнений к надзору за случаями заболевания является надзор за возбудителем (вирусом или бактерией, вызывающими заболевание). Существуют методы молекулярного типирования для кори, эпидемического паротита, краснухи, дифтерии, коклюша, инвазивных пневмококковых и менингококковых заболеваний, ветряной оспы и полиомиелита, и они используются для дополнения информации, собранной при эпиднадзоре за всеми этими заболеваниями. Мониторинг организма может предоставить информацию о его происхождении, свидетельства повторного заноса из множества источников и свидетельства эндемической передачи.Например, демонстрация эндемической передачи множественных штаммов токсигенных штаммов Corynebacterium diphtheriae в индейской общине Северных равнин свидетельствует о сохраняющейся проблеме общественного здравоохранения в отсутствие зарегистрированных случаев [17]. Молекулярная эпидемиология также сыграла решающую роль в демонстрации прекращения эндемической передачи кори в Соединенных Штатах и возрастающей важности завоза случаев кори [18]. Аналогичные методы, применяемые к изолятам вируса краснухи от младенцев с синдромом врожденной краснухи и лиц с краснухой в Соединенных Штатах [19], сыграли важную роль в документировании ликвидации эндемической передачи краснухи в этой стране.[20] В конечном итоге, по мере того, как болезни прогрессируют в направлении искоренения, мониторинг циркуляции организма становится важным компонентом деятельности по надзору.

Начало страницы

Список литературы

Харкесс-младший, Гилдон Б.А., Арчер П.В., Истре Г.Р. Всегда ли пассивное наблюдение нечувствительно? Оценка эпиднадзора за шигеллезом в Оклахоме. Am J Epidemiol 1988; 128 (4): 878–1. DOI: 10.1093 / oxfordjournals.aje.all5041
Standaert SM, Lefkowitz LB Jr., Horan JM, Hutcheson RH, Schaffner W. Сообщение об инфекционных заболеваниях: контролируемое исследование Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae Clin Infect Dis 1995; 20 (1): 30–6. DOI: 10.1093 / Clinids / 20.1.30
Foege WH, Millar JD, Lane JM. Избирательный эпидемиологический контроль в искоренении оспы. Am J Epidemiol 1971; 94 (4): 311–5. DOI: 10.1093 / oxfordjournals.aje.al121325
Эндрюс Дж. М., Ленгмюр А. Д.. Философия искоренения болезней. Am J Public Health 1963; 53 (1): 1–6.
Панамериканская организация здравоохранения. Полевое руководство по ликвидации полиомиелита. Вашингтон, округ Колумбия: ПАОЗ, 1987.
CDC. Обновленные рекомендации по оценке систем эпиднадзора за общественным здоровьем: рекомендации Рабочей группы по руководствам. MMWR Morb Mortal Recomm Rep 2001; 50 (№ RR-13): 1–35.
CDC. Искоренение кори: рекомендации совещания, организованного Всемирной организацией здравоохранения, Панамериканской организацией здравоохранения и CDC. MMWR Morb Mortal Recomm Rep 1997; 46 (№ RR-11): 1–20.
Vogt RL, LaRue D, Klaucke DN, Jillson DA. Сравнение активной и пассивной системы эпиднадзора поставщиков первичной медико-санитарной помощи за гепатит, корь, краснуху и сальмонеллез в Вермонте. Am J Public Health 1983; 73 (7): 795–7. DOI: 10.2105 / AJPH.73.7.795
Thacker SB, Redmond S, Rothenberg RB, Spitz SB, Choi K, White MC. Контролируемое испытание стратегий наблюдения за заболеваниями. Am J Prev Med 1986; 2 (6): 345–50.
Wharton M. Еженедельные негативные сообщения об остром вялом параличе: Венесуэла, 1991. EPI Newsletter 1992; 14: 4–5.
CDC. Прогресс на пути к ликвидации Haemophilus influenzae типа b среди младенцев и детей — США, 1987–1997 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47 (46): 993–8.
Витек ЧР, Редд СК, Редд С.Б., Хадлер СК. Тенденции завоза кори в США, 1986–1994 гг. JAMA 1997; 277 (24): 1952–6.DOI: 10.1001 / jama.1997.03540480052038
Харпаз Р., Папания М.Дж., Макколи М.М., Редд С.Б. Был ли эпиднадзор адекватным для выявления эндемической кори в Соединенных Штатах? J Infect Dis 2004; 189 (Приложение 1): S191–5. DOI: 10.1086 / 381126
Harpaz R, Papania MJ, Fujii KE, Redd SB, Wharton ME, Redd SC и др. Уроки, извлеченные из разработки и оценки показателей качества эпиднадзора за корью в США, 1996–1998 гг. J Infect Dis. 2004; 189 (Дополнение 1): S196–203.DOI: 10.1086 / 381127
Оренштейн В.А., Харпаз Р. Полнота регистрации случаев кори: обзор оценок для США. J Infect Dis 2004; 189 (Приложение 1): S185–90. DOI: 10.1086 / 378776
Оренштейн WA, Harpaz R, Papania MJ. Может ли минимальная скорость расследования заболеваний, похожих на корь, служить стандартом для оценки эпиднадзора за корью? J Infect Dis 2004; 189 (Приложение 1): S204–9. DOI: 10.1086 / 378776
CDC. Toxigenic Corynebacterium diphtheriae — Индийская община Северных равнин, август – октябрь 1996 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997; 46 (22): 506–10.
Rota JS, Heath JL, Rota PA, King GE, Celma ML, Carabana J. Молекулярная эпидемиология вируса кори: определение путей передачи и значение для элиминации кори. J Infect Dis 1996; 173 (1): 32–7. Doi: 10.1093 / infdis / 173.1.32
Фрей Т.К., Абернати Э.С. Идентификация штамм-специфических нуклеотидных последовательностей в вакцине против вируса краснухи RA 27/3. J Infect Dis 1993; 168 (4): 854–64.Doi: 10.1093 / infdis / 168.4.854
CDC. Ликвидация краснухи и синдрома врожденной краснухи — США, 1969–2004 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54 (11): 279–82.

Начало страницы

% PDF-1.6 % 1 0 объект > эндобдж 561 0 объект > поток Adobe Acrobat 8.14 Paper Capture Plug-in 2009-12-29T12: 37: 16-05: 002009-12-31T11: 39: 15-05: 00PFU ScanSnap Manager 4.1.122009-12-31T11: 39: 15-05: 00uuid: 645b0881-89f2-4512-af9f-580edbc87306uuid: beans557e0-9a99-4639-b57e-6c7d23b938d7application / pdf конечный поток эндобдж 2 0 obj > эндобдж 172 0 объект > эндобдж 171 0 объект > эндобдж 253 0 объект > эндобдж 334 0 объект > эндобдж 415 0 объект > эндобдж 496 0 объект > эндобдж 428 0 объект > эндобдж 444 0 объект > эндобдж 460 0 объект > эндобдж 476 0 объект > эндобдж 492 0 объект > эндобдж 509 0 объект > эндобдж 525 0 объект > эндобдж 541 0 объект > эндобдж 557 0 объект > эндобдж 538 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] >> / Type / Page >> эндобдж 542 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] >> / Type / Page >> эндобдж 545 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] >> / Type / Page >> эндобдж 548 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] >> / Type / Page >> эндобдж 551 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] >> / Type / Page >> эндобдж 554 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] >> / Type / Page >> эндобдж 558 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] >> / Type / Page >> эндобдж 4328 0 объект > поток HWoGB / qdF] i A7ȲͮvuC (RHmWZk} 鍞 [~} | S) osSG3 @ IQ̑O73I1 㯫} |; J [7? 6ȸ? 3 | ODVyJq ~ Y vGb̊vvċ> a5 է pX}, ַ v˷ / p | ͻsYZmc ﻰ w_Wu} `gLib {? 䔣 LI ^ Ub [v [

M ^ #] $ X $ fsW W @ 0NHOgvygdR> $ ؖ G ۪ 0) o UD6Dx

Профиль устойчивости к оксациллину и антимикробной восприимчивости Staphylococcussaprophylocus и других изолированных стафилококков Инфекция — FullText — Химиотерапия 2012, Vol.58, № 6

Абстрактные

Предпосылки: Staphylococcus saprophyticus — второй по частоте внебольничный возбудитель инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Целью этого исследования было оценить профиль восприимчивости и выявление устойчивости у видов Staphylococcus . изолированы от пациентов с ИМП. Материалы и методы: Изоляты были исследованы с использованием метода дисковой диффузии, системы Vitek I, E-test® и обнаружения гена mecA . Результаты: Большинство изолятов (76,2%) были устойчивы к оксациллину методом дисковой диффузии, за ними следовали изоляты, устойчивые к пенициллину (72,2%). Диско-диффузионный метод оксациллина, E-тест и метод Vitek I показали более высокую чувствительность (94,4%) и более низкую специфичность (28,9, 26,5 и 24,0% соответственно), чем дисковый диффузионный тест цефокситина (чувствительность: 83,5%, специфичность: 85,5%). %) для определения устойчивости к оксациллину. Выводы: Большое количество изолятов, устойчивых к оксациллину, указывает на то, что значение контрольной точки, рекомендованное Институтом клинических и лабораторных стандартов, может переоценивать устойчивость к оксациллину у S.saprophyticus . Таким образом, изменения в этих рекомендациях необходимы для правильного определения этого сопротивления.

Введение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — одно из наиболее распространенных заболеваний в клинической практике [1,2,3] и вторая по частоте инфекция у людей после инфекций дыхательных путей [4,5]. Staphylococcus saprophyticus — второй по частоте внебольничный возбудитель острых ИМП после Escherichia coli [6,7].Этот микроорганизм выделяется в основном из мочи сексуально активных молодых женщин [8,9,10] и вызывает симптомы, неотличимые от симптомов, вызываемых E. coli . Имеются также сообщения о сепсисе и пиелонефрите, вызванном этим микроорганизмом [11,12]. Патогенность других коагулазонегативных стафилококков (CoNS) в мочевыводящих путях обычно не ясна, но клиническое значение некоторых видов CoNS (S. haemolyticus , S. epidermidis , S.simulans , S. sciuri , S. capitis , S. xylosus , S. warneri , S. cohnii , S. lentus и S. hominis) при ИМП. продемонстрировано [13,14].

Производство PBP2a, пенициллин-связывающего белка с чрезвычайно низким сродством к β-лактамным антибиотикам, безусловно, является основным механизмом, ответственным за устойчивость к оксациллину. Однако были описаны другие механизмы, такие как модификации других PBP и избыточная продукция β-лактамаз [15,16].Ген, кодирующий PBP2a, ген mecA , и его регуляторные гены расположены на мобильном генетическом элементе, называемом стафилококковой кассетной хромосомой mec (SCC mec ) [17,18], которая служит носителем для обмен генами устойчивости между Staphylococcus spp. и обнаружен у различных видов CoNS и у S. aureus [19,20,21]. Известно не менее 11 типов SCC mec [22], которые различаются количеством содержащихся в них генов [23].Штаммы, несущие SCC mec типов I, IV и V, обычно более чувствительны к антибиотикам, поскольку эти типы не содержат генов устойчивости, кроме mecA [24]. SCC mec типы I, II и III в основном вызывают внутрибольничные инфекции, а тип IV является основным возбудителем внебольничных инфекций [25,26].

Хотя резистентность, опосредованная геном mecA , присуща всем клеткам устойчивой популяции, этот ген может экспрессироваться только в небольшом проценте клеток, что ухудшает интерпретацию тестов для обнаружения устойчивости.Это явление называется неоднородным сопротивлением. Устойчивость к метициллину также описана для видов, не несущих ген mecA , и называется пограничной устойчивостью. Было предложено два механизма для объяснения этого типа устойчивости: первый включает инактивацию оксациллина, опосредованную сверхпродукцией β-лактамазы, что приводит к частичному гидролизу β-лактамного кольца. Эти штаммы известны как погранично-устойчивые к оксациллину S. aureus .Второй механизм включает производство модифицированных PBP с низким сродством к оксациллину, и эти штаммы называют модифицированным пенициллин-связывающим белком S. aureus [27,28,29,30].

Увеличение популяции CoNS с гетерогенной устойчивостью к оксациллину является одной из причин, затрудняющих обнаружение этих штаммов в лабораториях клинического анализа. В некоторых случаях даже автоматизированные тест-системы не могут обнаружить этот тип устойчивости [31,32]. Диско-диффузионный тест — наименее надежный метод определения устойчивости к оксациллину [33].Тем не менее, этот метод широко используется в лабораториях клинической микробиологии из-за его простоты и быстроты применения и низкой стоимости. Хотя оксациллин обычно не показан для лечения ИМП, препарат используется для прогнозирования устойчивости или чувствительности к β-лактамным антибиотикам. Следовательно, неправильное определение этого типа устойчивости может привести к ненужному использованию антибиотиков широкого спектра действия и, следовательно, будет способствовать отбору устойчивых штаммов.

Обнаружение устойчивости к оксациллину, опосредованной геном mecA , продолжает оставаться одной из основных задач, стоящих перед лабораториями клинической микробиологии, которые требуют быстрого, надежного и недорогого обнаружения.Целью настоящего исследования является оценка выявления устойчивости к оксациллину и профиля чувствительности к антимикробным препаратам S. saprophyticus и других стафилококков, выделенных от пациентов с ИМП.

Материалы и методы

Штаммы

Всего 101 Staphylococcus spp. были использованы штаммы, выделенные из образцов мочи разных пациентов. Штаммы были получены из палат, поликлиник, отделений неотложной помощи и нескольких медицинских центров в Ботукату и окрестностях в период с 10 марта по 14 ноября 2008 г. и были отправлены в лабораторию микробиологии университетской больницы Медицинской школы Ботукату (HC -FMB), Сан-Паулу, SP, Бразилия, для идентификации [36].

Исследование было одобрено этическим комитетом Медицинской школы Ботукату, UNESP (разрешение № 416/08-CEP).

Критерии включения и исключения

В исследование были включены пациенты обоих полов и всех возрастов, посев мочи которых был положительным на Staphylococcus spp. совместим с ИМП и с количеством колоний ≥100000 колониеобразующих единиц на миллилитр мочи (≥10 ⁵ КОЕ / мл) в соответствии с критериями Касса [34]. Исключались штаммы, собранные из катетеров мочевого пузыря, надлобковых аспиратов и положительных культур мочи с количеством колоний <10 ⁵ КОЕ / мл.

Расчет размера выборки

Размер выборки был рассчитан по формуле Fisher и Belle [35] с использованием 95% доверительного интервала и точности 5% для ожидаемой распространенности пациентов с ИМП. Доля пациентов с ИМП, вызванными Staphylococcus spp. было использовано в качестве основы, что составило 5% в исследовании, проведенном в лаборатории микробиологии университетской больницы Медицинской школы Ботукату. Хотя расчет размера выборки показал 73 штамма как минимальное количество, все Staphylococcus spp.Были использованы штаммы, выделенные в течение периода исследования, которые соответствовали критериям включения и исключения (n = 101).

Тестирование чувствительности к противомикробным препаратам дисковым диффузионным методом и определение минимальной ингибирующей концентрации

Профиль чувствительности изолятов оценивался в соответствии с критериями Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) [37] с использованием следующих противомикробных агентов: 1 мкг оксациллина, 30 мкг цефокситина, 30 мкг цефалотина, 10 мкг гентамицина, 30 мкг линезолида, 10 мкг норфлоксацина, 10 Ед пенициллина G, 25 мкг сульфаметоксазола / триметоприма, 30 мкг ванкомицина, 30 мкг ванкомицина, 30 мкг клоргавульмофуранта Oxoid, Бейзингсток, Великобритания).

Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) пенициллина G, оксациллина, линезолида и ванкомицина против Staphylococcus spp. Изоляты определяли с использованием полосок E-test® и системы Vitek I.

Определение устойчивости к оксациллину

Диски оксациллина (1 мкг) и цефокситина (30 мкг) использовали для прогнозирования устойчивости к оксациллину, опосредованной геном mecA . Диаметр ореола ингибирования был интерпретирован в соответствии с критериями CLSI (документ M100-S18, 2008), учитывая диаметры ≤12 мм для оксациллина и ≤21 мм для цефокситина как значения точки разрыва для S.aureus и S. lugdunensis . Для CoNS, за исключением S. lugdunensis , была использована точка разрыва ≤17 мм для оксациллина и ≤24 мм для цефокситина.

Обнаружение продукции и перепроизводства β-лактамаз

Штаммы тестировали с использованием диска, содержащего 30 мкг амоксициллина / клавулановой кислоты (20 мкг амоксициллина и 10 мкг клавулановой кислоты). Образование ореола ингибирования ≥20 мм после 24 ч инкубации при 35 ° C было установлено как точка разрыва чувствительности [38].

Штаммы, которые были mecA отрицательными, чувствительными к амоксициллину / клавулановой кислоте, устойчивыми к оксациллину и / или цефокситину и положительными по β-лактамазе в двух тестах (Vitek I и нитроцефиновый диск), были классифицированы как избыточные продуценты β-лактамазы.

Продукция β-лактамазы оценивалась с использованием карты Vitek I GPS-652 и дисков, пропитанных нитроцефином (хромогенный цефалоспорин).

Экстракция нуклеиновой кислоты и генотипирование Staphylococcus spp.

Общая нуклеиновая кислота была экстрагирована из Staphylococcus spp.штаммы культивировали на кровяном агаре, инокулировали индивидуально в бульон BHI и инкубировали при 37 ° C в течение 24 часов. Нуклеиновую кислоту экстрагировали с помощью набора Illustra (GE Healthcare, Chalfont, UK) в соответствии с инструкциями производителя, и экстрагированную ДНК хранили при -20 ° C.

Staphylococcus spp. Изоляты были генотипированы с использованием консервативных последовательностей праймеров, соседних с генами 16S и 23S. Этот метод, описанный Barry et al. [39] и Couto et al. [40] известен как ПЦР с внутренним транскрибированным спейсером.В настоящем исследовании генотипирование проводили, как описано Couto et al. [40] с использованием праймеров G1 (5 ‘GAA GTC GTA ACA AGG 3’) и L1 (5 ‘CAA GGC ATC CAC CGT 3’). Кроме того, праймеры coa 1 (5 ‘GTA GAT TGG GCA ATT ACA TTT TGG AGG 3’) и coa 2 (5 ‘CGC ATC AGC TTT GTT ATC CCA TGT 3’) использовали для обнаружения коагулазы. (coa) ген согласно протоколу Kearns et al. [41].

Обнаружение гена mecA и coa с помощью ПЦР.

ПЦР проводили согласно протоколу Murakami et al.[42] с использованием праймеров mecA 1 (5 ‘AAA ATC GAT GGT AAA GGT TGG 3’) и mecA 2 (5 ‘AGT TCT GCA GTA CCG GAT TTG 3’). Кроме того, праймеры coa 1 (5 ‘GTA GAT TGG GCA ATT ACA TTT TGG AGG 3’) и coa 2 (5 ‘CGC ATC AGC TTT GTT ATC CCA TGT 3’) использовали для обнаружения коагулазы. (coa) ген согласно протоколу Kearns et al. [41].

Определение типа SCCmec у S. aureus и CoNS

Тип SCC mec в S.aureus определяли с помощью мультиплексной ПЦР, как описано Oliveira и de Lencastre [43] и обновлено Milheiriço et al. [44]. CoNS определяли с помощью мультиплексной ПЦР с использованием четырех пар праймеров для локусов A, B, D и E, как описано Oliveira и de Lencastre [43] и модифицировано Machado et al. [45].

Статистический анализ

Точность тестов на чувствительность к противомикробным препаратам (дисковая диффузия, E-тест и Vitek I) оценивалась путем определения чувствительности и специфичности согласно Fletcher et al.[46] с использованием детекции гена mecA в качестве золотого стандарта.

Результаты

Тестирование чувствительности к противомикробным препаратам методом диффузии на агаровых дисках

Среди 101 Staphylococcus spp. Из протестированных изолятов 76,2% были устойчивы к оксациллину, 72,2% к пенициллину, 26,8% к цефокситину, 17,9% к сульфаметоксазолу / триметоприму, 13,9% к норфлоксацину и гентамицину, 10,0% к амоксициллину / клавулановой кислоте и 6,0% к цефалотину. Некоторые штаммы показали промежуточную устойчивость к сульфаметоксазолу / триметоприму (3.9%), норфлоксацин (1,9%) и цефалотин (1,0%). S. saprophyticus обладал высокой устойчивостью к оксациллину (98,2%) и пенициллину (63,2%) (рис. 1). Все 101 протестированный штамм были чувствительны к ванкомицину, линезолиду и нитрофурантоину.

Рис. 1

Профиль антимикробной чувствительности S. saprophyticus , определенный диско-диффузионным методом. Противомикробные агенты: FOX = цефокситин; OX = оксациллин; KF = цефалотин; P = пенициллин; SXT = сульфаметоксазол / триметоприм; NOR = норфлоксацин; CN = гентамицин; F = нитрофурантоин; LZD = линезолид; VA = ванкомицин; AMC = амоксициллин / клавулановая кислота.

Обнаружение гена mecA и классификация SCCmec

Восемнадцать mecA -положительных стафилококков были идентифицированы среди 101 протестированного штамма, включая шесть изолятов S. epidermidis (SCC mec тип III у трех и тип IV у трех) , четыре изолята S. aureus (тип III у двух и тип II у двух), пять изолятов S. haemolyticus (тип II у двух и трех не удалось типировать), S. warneri типа III и два С.saprophyticus типа IV (таблица 1).

Таблица 1

Определение типа SCCmec у исследованных стафилококковых изолятов, n (%)

Сравнение тестов на определение устойчивости к оксациллину показало, что 15 (83,3%) из 18 mecA -положительных стафилококков были одновременно устойчивые к цефокситину и оксациллину по тесту дисковой диффузии, двое были восприимчивы к цефокситину и устойчивы к оксациллину (S. saprophyticus) , а один был восприимчив к обоим антибиотикам (S.эпидермис) . Семь (12,2%) из 57 изолятов S. saprophyticus были устойчивы к цефокситину, и ни один из этих штаммов не нес ген mecA , тогда как 56 (98,2%) были устойчивы к оксациллину и только два (3,5%) из этих штаммов. несет ген mecA (таблица 2).

Таблица 2

Сравнение метода дисковой диффузии цефокситина (30 мкг) и оксациллина (1 мкг), E-теста, системы Vitek I и гена mecA для определения устойчивости к оксациллину, n (%)

Чувствительность и Специфика фенотипических методов определения устойчивости к оксациллину у Staphylococcus spp.

Метод дисковой диффузии оксациллина, E-тест и система Vitek I показали более высокую чувствительность (94,4%) и более низкую специфичность (28,9, 26,5 и 24,0% соответственно), чем тест дисковой диффузии цефокситина (чувствительность: 83,5%, специфичность). : 85,5%) (таблица 3).

Таблица 3

Чувствительность и специфичность фенотипических методов, используемых для определения устойчивости к оксациллину у Staphylococcus spp.

МИК противомикробных препаратов, определенная с помощью E-Test и метода Vitek I

Семьдесят семь (76.3%) из 101 Staphylococcus spp. оцениваемые с помощью E-теста, были устойчивы к оксациллину (MIC ₅₀: 0,75 мкг / мл и MIC ₉₀: ≥8,0 мкг / мл), один имел промежуточную устойчивость (MIC: 0,38 мкг / мл) и 85 (84,1 %) были устойчивы к пенициллину G (MIC ₅₀: 0,25 мкг / мл и MIC ₉₀:> 32,0 мкг / мл). При использовании системы Vitek I 81 (80,2%) из 101 изолята были устойчивы к оксациллину (MIC ₅₀: 0,5 мкг / мл и MIC ₉₀: ≥8,0 мкг / мл) и 98 (97.1%) были устойчивы к пенициллину (МИК ₅₀ и МИК ₉₀: ≥16,0 мкг / мл). Все изоляты были чувствительны к линезолиду (MIC: 0,5-4,0 мкг / мл) и ванкомицину (MIC: 0,5-2,0 мкг / мл) двумя методами (E-test и Vitek I).

Все 57 изолятов S. saprophyticus были устойчивы к оксациллину (МИК: 0,5–3,0 мкг / мл по Е-тесту и 0,5–4,0 мкг / мл по методу Vitek I) (таблица 4).

Таблица 4

Сравнение МИК для S. saprophyticus, определенного с помощью E-теста и системы Vitek I

Производство и перепроизводство β-лактамаз

Тест на нитроцефиновый диск был положительным только у 37 (36.6%) штаммов, тогда как система Vitek I обнаружила 88 (87,1%) штаммов, продуцирующих β-лактамазы (рис. 2). Используя тест с нитроцефиновым диском для определения продукции β-лактамаз, 52 (91,2%) из 57 изолятов S. saprophyticus были отрицательными по гену β-лактамазы и mecA , три были положительными по β-лактамазе и ген mecA . отрицательный, а оставшиеся два штамма были отрицательными по β-лактамазе и положительным по гену mecA . При использовании системы Vitek I только пять (8,8%) изолятов оказались отрицательными по β-лактамазе.

Рис. 2

Обнаружение продукции β-лактамаз с помощью теста нитроцефинового диска и системы Vitek I.

Семь штаммов были классифицированы как сверхпродуценты β-лактамазы, поскольку они дали отрицательный результат на ген mecA , были устойчивы к оксациллину и / или цефокситину методом дисковой диффузии, чувствительны к амоксициллину / клавулановой кислоте и положительны на β-лактамазу. двумя используемыми методами. Три (43,0%) из этих штаммов были идентифицированы как S. saprophyticus , два (28.5%) как S. epidermidis и два (28,5%) как S. haemolyticus (таблица 5).

Таблица 5

Штаммы, избыточно продуцирующие β-лактамазу

Обсуждение

ИМП — одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний в клинической практике и вторая по распространенности инфекция у людей после инфекций дыхательных путей. Этиологическими агентами, наиболее часто вызывающими ИМП, являются энтеробактерии, неферментеры, грибы, энтерококки и стафилококки. Наиболее распространенными и наиболее важными видами стафилококков являются S.aureus и S. saprophyticus , но в последние годы важность приобрели и другие виды CoNS.

Хотя ИМП, вызываемые S. saprophyticus , хорошо задокументированы, мало что известно об устойчивости к противомикробным препаратам и распространении этого вида. Согласно документу CLSI M100-S20 [47], рутинное тестирование чувствительности изолятов S. saprophyticus в моче не рекомендуется, поскольку этот микроорганизм обычно чувствителен к антимикробным агентам, используемым для лечения острых неосложненных ИМП (нитрофурантоин, сульфаметоксазол / триметоприм). , или фторхинолон).Однако некоторые из изолятов S. saprophyticus , протестированных в настоящем исследовании, были устойчивы к сульфаметоксазолу / триметоприму с уровнем устойчивости 17,6% (включая штаммы с промежуточной устойчивостью), что может привести к терапевтической неудаче при лечении ИМП. эмпирически. Как и для других видов CoNS, устойчивость к антибиотикам, по-видимому, возникла также среди штаммов S. saprophyticus . Таким образом, помимо их правильной идентификации, необходимо испытание этих штаммов на антимикробную чувствительность.

Результаты тестирования чувствительности к противомикробным препаратам, полученные в настоящем исследовании, согласуются с результатами, полученными Kahlmeter [48], Gupta et al. [49] и Camargo et al. [50]. Нитрофурантоин стал хорошей терапевтической альтернативой даже для изолятов S. aureus с множественной устойчивостью, которые были чувствительны только к ванкомицину, линезолиду и нитрофурантоину из всех протестированных антимикробных средств. Кроме того, нитрофурантоин представляет собой противомикробный агент, специфичный для ИМП, который характеризуется небольшим количеством побочных эффектов, низкой токсичностью и низкой стоимостью.

Higashide et al. [51,52], исследуя чувствительность 101 изолята S. saprophyticus , показали, что все штаммы были устойчивы к 1 мкг оксациллиновых дисков и находились в диапазоне устойчивости (МИК: ≥0,5 мкг / мл) методом разбавления агаром . МИК колебалась от 0,5 до 4,0 мкг / мл у 93 изолятов, все из которых mecA отрицательны. Напротив, восемь изолятов с МИК выше 64 мкг / мл были mecA положительными, с МИК оксациллина ₅₀ и МИК ₉₀ равной 0.5 и 1,0 мкг / мл соответственно.

В настоящем исследовании 56 (98,2%) из 57 изолятов S. saprophyticus были устойчивы к оксациллину с зоной ингибирования ≤16 мм у 47 (82,4%) изолятов. Все штаммы оказались устойчивыми с помощью E-test и системы Vitek I с МИК в диапазоне от 0,5 до 3,0 мкг / мл и от 0,5 до 4,0 мкг / мл соответственно. Только два (3,5%) изолята несли ген mecA , что согласуется с результатами, сообщенными Higashide et al. [52]. Аналогичные результаты были получены Ramotar et al.[53], которые протестировали 83 штамма S. saprophyticus . Все изоляты были mecA положительными и устойчивыми к оксациллину (диаметр зоны ингибирования ≤17 мм) методом дисковой диффузии, 77 были устойчивыми при использовании метода микроразбавления в бульоне, 73 изолятов — методом разбавления в агаре, и все 83 изолята были устойчивыми к действию Система Vitek I (МИК: 0,5 мкг / мл).

В исследовании Higashide et al. [52], диаметр зоны ингибирования в тесте на дисковую диффузию цефокситина (30 мкг) составлял ≤16 мм для mecA -положительных изолятов и варьировал от 22 до 33 мм для mecA -отрицательных изолятов.Принимая во внимание текущую контрольную точку, четыре mecA -отрицательных изолята оказались устойчивыми при тесте на диск цефокситина. Поэтому авторы рекомендовали точку разрыва в 19 мм, чтобы правильно охарактеризовать опосредованную геном mecA устойчивость у S. saprophyticus . В настоящем исследовании семь (12,2%) из 57 изолятов S. saprophyticus были устойчивы к цефокситину с диаметром зоны ингибирования 23-24 мм, за исключением одного изолята, который имел диаметр 16 мм.Однако ни один из этих изолятов не был положительным на mecA . Таким образом, только один изолят будет классифицирован как устойчивый при использовании точки останова, рекомендованной этими авторами, что является заметным улучшением обнаружения этих изолятов.

Цефокситиновый диск может использоваться в качестве альтернативы или в комбинации с оксациллином для улучшения обнаружения гена mecA . Настоящее исследование идентифицировало два изолята S. saprophyticus , которые были mecA -положительными и имели диаметр зоны ингибирования 27-28 мм (чувствительность) для цефокситина и 12-17 мм (резистентность) для оксациллина.Эти данные демонстрируют, что даже когда точка разрыва для цефокситина, предложенная Higashide et al. [52], противоречивые результаты могут быть получены для CoNS, таких как S. saprophyticus .

Что касается определения устойчивости к оксациллину, дисковый метод диффузии оксациллина, Е-тест и система Vitek I показали более высокую чувствительность (94,4%), чем дисковый тест цефокситина (83,5%), но низкую специфичность (28,9, 26,5%). и 24,0% соответственно) в основном из-за большого количества S.saprophyticus (57/101). Лучшая специфичность была получена с помощью теста диска цефокситина (85,5%). В исследованиях [30,54,55] сообщается о чувствительности 92,5-94,5% и специфичности 96,0-98,8% для теста диффузии оксациллинового диска, а также чувствительности 92,5-100% и специфичности 90,7-98,8% для цефокситина. тест диска. Однако в этих исследованиях не было протестировано ни одного изолятов S. saprophyticus или их было только небольшое количество, что объясняет низкую специфичность, наблюдаемую в настоящем исследовании.

Разница в распределении МИК между mecA -положительными и -отрицательными штаммами, продемонстрированная Higashide et al. [52] было ясно видно в настоящем исследовании, в котором все mecA -положительные изоляты имели МИК от 64 до 256 мкг / мл, а mecA -отрицательные изоляты имели МИК от 0,5 до 4,0 мкг / мл. Эти данные предполагают, что МПК можно использовать для прогнозирования устойчивости к оксациллину, если текущее значение контрольной точки будет пересмотрено.Однако два mecA -положительных изолята в этом исследовании имели МИК оксациллина 0,75 и 1,0 мкг / мл, что намного ниже, чем найденные Higashide et al. [52], демонстрируя, что увеличение MIC может также не выявить некоторые изоляты.

Таким образом, метод дисковой диффузии, E-тест или система Vitek I не могут быть рекомендованы для выявления устойчивости к оксациллину у изолятов S. saprophyticus , поскольку виды, не несущие гена mecA , будут классифицированы как устойчивы, когда используется текущая точка останова, что приводит к переоценке устойчивости к оксациллину.Аналогичные результаты были получены Ramotar et al. [53] для метода микроразбавления бульона, теста на разведение в агаре, системы Vitek I и метода дисковой диффузии, а также Higashide et al. [51,52] для методов разбавления агара и дисковой диффузии.

Устойчивость к β-лактамным антибиотикам среди изолятов S. saprophyticus была зарегистрирована в Японии [42], Канаде [31], США [56] и Бразилии [57]. Однако исследования по изучению устойчивости, опосредованной геном mecA , у S.saprophyticus , особенно в мочевых изолятах, немногочисленны. Распространенность mecA -положительного S. saprophyticus , обнаруженная в настоящем исследовании, составила 3,5% (2/57), что ниже, чем у Higashide et al. [52] (7,9%, 8/101). О частоте выделения S. saprophyticus пока не сообщалось, и мы полагаем, что распространенность устойчивости к оксациллину увеличивается среди клинических изолятов. Поэтому правильная идентификация S. saprophyticus и тестирование на чувствительность необходимы в дополнение к быстрому и правильному определению типа устойчивости.Необходимы дальнейшие исследования для определения степени повышения устойчивости и наличия mecA -положительных изолятов.

CLSI не рекомендует тестирование чувствительности для S. saprophyticus . Однако в лабораториях, где проводится этот тест, одной из основных проблем, связанных с обнаружением устойчивости у S. saprophyticus , является переоценка устойчивости к оксациллину. Согласно CLSI, при обнаружении этой устойчивости штамм должен быть зарегистрирован как устойчивый ко всем β-лактамным антибиотикам, за исключением новых цефалоспоринов, которые обладают активностью против MRSA (цефтаролин и цефтобипрол).Таким образом, автоматизированные тест-системы, такие как система Vitek I, уже отображают эти скорректированные результаты, снижая профиль чувствительности к противомикробным препаратам S. saprophyticus и увеличивая ненужное использование антибиотиков широкого спектра действия, что способствует увеличению отбора устойчивых штаммов.

Увеличение популяций CoNS с гетерогенной резистентностью к оксациллину является одним из факторов, затрудняющих их обнаружение в лабораториях клинического анализа [31]. Однако мы не обнаружили штамма стафилококка, выражающего видимую гетерогенную резистентность с помощью метода дисковой диффузии или E-теста, в отличие от отчетов о CoNS, выделенных из других клинических материалов.Однако один изолят S. epidermidis был положительным на mecA и показал чувствительность к оксациллину во всех использованных тестах и к цефокситину, что свидетельствует об отсутствии фенотипической экспрессии устойчивости к оксациллину или наличии гетерогенной устойчивости.

В 2009 году Содерквист и Берглунд [58] идентифицировали mecA -позитивных S. saprophyticus в Швеции, которые несли три различных типа SCC mec . Пять изолятов были охарактеризованы как SCC mec тип III, а три изолята не могли быть типированы.В настоящем исследовании два mecA -положительных изолята S. saprophyticus были охарактеризованы как тип IV. Эти штаммы были изолированы от пациентов, обследованных в медицинском центре, и имели одинаковый профиль чувствительности (устойчивы к оксациллину и чувствительны ко всем другим протестированным антимикробным агентам). SCC mec типа IV не несет генов устойчивости, кроме mecA . Этот тип отвечает за большинство внебольничных инфекций и имеет несколько подтипов.Согласно Ito et al. [25], поскольку SCC mec типа IV представляет собой меньший элемент, его можно получать чаще, поскольку эффективность переноса тем выше, чем меньше размер ДНК. Этот факт позволяет предположить, что распространенность заболеваний, вызванных клонами, несущими SCC mec типа IV, имеет тенденцию к увеличению. Для прояснения этого аспекта необходимы дальнейшие исследования с участием видов, выделенных из мочи.

Изоляты, несущие SCC mec типа III, содержат большое количество генов устойчивости [19].В настоящем исследовании все изоляты с SCC mec типов II и III были устойчивы к цефокситину и оксациллину и показали наивысший уровень устойчивости к протестированным антимикробным агентам, за исключением одного штамма S. haemolyticus типа II , который был устойчив только к оксациллину, цефокситину и пенициллину и одному штамму S. epidermidis типа III, который был устойчив только к пенициллину.

Тест нитроцефинового диска (цефиназа) для определения продукции β-лактамаз был положительным только у 37 (36.6%) из Staphylococcus spp. учился. Напротив, Cunha и Lopes [59] обнаружили, что 71,8% CoNS, выделенных от новорожденных, госпитализированных в неонатальное отделение HC-FMB, продуцировали β-лактамазу, причем все они были внутрибольничными штаммами. Согласно Hovelius и Mardh [60], хромогенный цефалоспорин (нитроцефин) не обнаруживает продукцию β-лактамаз у S. saprophyticus . Напротив, Latham et al. [61] идентифицировали продукцию β-лактамаз хромогенным цефалоспориновым методом у 50 (75%) из 67 S.saprophyticus . McDougal и Thornsberry [62] оценили продукцию β-лактамазы у 66 штаммов S. aureus , используя тест нитроцефинового диска, и все штаммы дали положительный результат. Однако изменение цвета было слабым, когда МПК пенициллина была низкой (≤16 мкг / мл). В настоящем исследовании все изолятов S. saprophyticus , которые были отрицательными в тесте с нитроцефиновым диском, показали МПК пенициллина в диапазоне от 0,125 до 0,38 мкг / мл, за исключением одного штамма с МПК 0,94 мкг / мл. Напротив, два из трех положительных изолятов имели высокие значения MIC (1.0 и 1,5 мкг / мл), а МИК составляла 0,19 мкг / мл для другого штамма.

Сравнение результатов продукции β-лактамазы, обнаруженной с помощью теста нитроцефинового диска и системы Vitek I, показало более высокий уровень обнаружения для последней (36,6 против 87,1%). Таким образом, система Vitek I показала лучшую корреляцию с МПК пенициллина, определенным с помощью Е-теста, который выявил 84,1% устойчивых штаммов. Однако некоторые расхождения не наблюдались. Семь (6,9%) из 101 исследованного изолята стафилококка были сверхпродуцентами β-лактамазы.Этот показатель выше, чем у Ghoshal et al. [38], которые идентифицировали четыре (4,4%) сверхпродуцирующих штамма среди 90 CoNS, а Pereira et al. [55], которые обнаружили только один изолят с избыточной продуктивностью среди 100 протестированных штаммов S. aureus ().

Большое количество изолятов, устойчивых к оксациллину, обнаруженное в настоящем исследовании, вероятно, является результатом модификаций PBP, отличных от PBP2a, или даже может быть связано с тем, что значение контрольной точки, рекомендованное CLSI, переоценивает устойчивость к оксациллину у S.saprophyticus , что указывает на необходимость внесения изменений в эти рекомендации, чтобы обеспечить правильное определение этой устойчивости.

Выражение признательности

Это исследование было поддержано Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado São Paulo (FAPESP), гранты 2009 / 10083-5 и 2012 / 25108-6.

Список литературы

Stamm WE, Hooton TM: Управление инфекциями мочевыводящих путей у взрослых.N Engl J Med 1993; 329: 1328-1334.
Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE: Рекомендации по противомикробному лечению неосложненного острого бактериального цистита и острого пиелонефрита у женщин. Американское общество инфекционных болезней (IDSA). Clin Infect Dis 1999; 29: 745-758.
Lopes HV, Tavares W: Diagnóstico das Infcções do trato urinário. Rev Assoc Med Bras 2005; 51: 301-312.
Валикетт L: Инфекции мочевыводящих путей у женщин.Кан Дж Урол 2001; 8: 6-12.
Hörner R, Vissotto R, Mastella A, Salla A, Meneghetti B, Dal Forno NL, Righi RA, Oliveira LO: Prevalência de microrganismos em infcções do trato urinário de pacientes atendidos no Hospital Universitário de Santa Maria. Rev Bras Anal Clin 2006; 38: 147-150.
Генри Д., Эллисон В., Салливан Дж., Мэнсфилд Д.Л., Магнер Д.Д., Дорр МБ, Талбот Г.Х .: Лечение внебольничной острой неосложненной инфекции мочевыводящих путей спарфлоксацином по сравнению с офлоксацином. Исследовательская группа Мультицентра спарфлоксацина UUTI. Антимикробные агенты Chemother 1998; 42: 2262-2266.
Гупта К., Скоулз Д., Штамм В.Е.: Увеличение распространенности устойчивости к противомикробным препаратам среди уропатогенов, вызывающих острый неосложненный цистит у женщин. JAMA 1999; 281: 736-738.
Джордан П.А., Иревани А., Ричард Г.А., Баер Х .: Инфекция мочевыводящих путей, вызванная Staphylococcus saprophyticus .J. Infect Dis 1980; 142: 510-515.
Abrahamsson K, Hansson S, Jodal U, Lincoln K: Staphylococcus saprophyticus Инфекции мочевыводящих путей у детей. Eur J Pediatr 1993; 152: 69-71.
Сванборг C, Годалы G: Бактериальная вирулентность при инфекциях мочевыводящих путей.Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 513-529.
Colledge CL: Staphylococcus saprophyticus бактериемия. Журнал «Инфекция Дис» 1989; 157: 215.
Ли В., Карпентер Р. Дж., Филлипс Л. Е., Фаро С.: Пиелонефрит и сепсис из-за S.saprophyticus . Журнал Infect Dis 1987; 155: 1079.
Гиргицова Б., Чанцова Д., Зозиков Б.: Стафилококки как уропатогены — частота выделения у госпитализированных пациентов и чувствительность к антимикробным препаратам. Анн Урол 2002; 36: 341-347.
Алькарас Л.Е., Саторрес С.Е., Лусеро Р.М., Пуч де Центорби, О.Н.: Идентификация видов, образование слизи и чувствительность к оксациллину у коагулазонегативных стафилококков, выделенных из нозокомиальных образцов.Braz J Microbiol 2003; 34: 45-51.
Де Джусти М., Пасифико Л., Туфи Д., Панеро А., Бочча А., Кьеза С. Фенотипическое обнаружение нозокомиальных mecA -положительных коагулазонегативных стафилококков у новорожденных. J. Infect Chemother 1999; 44: 351-358.
Ярлов Ю.О., Соренсен CB, Эсперсен Ф., Мортенсен И., Хаугард Д.М., Росдаль В.Т.: Оценка различных методов определения устойчивости к метициллину у коагулазонегативных стафилококков.J. Antimicrob Chemother 1997; 40: 241-249.
Enrigth MC, Робинсон Д.А., Рэндл G, Фейл EJ, Grundmann H, Spratt BG: эволюционная история метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus (MRSA). PNAS 2002; 99: 7687-7692.
Fiolic Z, Bosnjak Z, Snajdar I., Gregorek AC, Kalenic S, Budimir A: Скрининг метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus у пациентов с сосудистой хирургией: сравнение молекулярного тестирования и культивирования, обогащенного бульоном.Химиотерапия 2012; 58: 330-336.
Ито Т., Катаяма Ю., Хирамацу К.: Клонирование и определение нуклеотидной последовательности всей mec ДНК пре-метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus N315. Противомикробные агенты Chemother 1999; 43: 1449-1458.
Катаяма Ю., Ито Т., Хирамацу К.: Генетическая организация хромосомной области, окружающей mecA, в клинических штаммах стафилококков: роль IS431-опосредованной делеции mecI в выражении резистентности в mecA-несущих, низкоуровневых метициллин-устойчивых Staphylococcus haemolyticus .Противомикробные агенты Chemother 2001; 45: 1955-1963.
Ито Т., Окума К., Ма XX, Юдзава Х, Хирамацу К.: Анализ устойчивости к антибиотикам Staphylococcus aureus из всего его генома: геномный остров SCC. Обновление Drug Resist 2003; 6: 41-52.
Международная рабочая группа по классификации стафилококковых кассетных хромосомных элементов (IWG-SCC): Классификация стафилококковой кассетной хромосомы mec (SCC mec ): руководство по отчетности о новых элементах SCC mec .Противомикробные агенты Chemother 2009; 53: 4961-4967.
Hiramatsu K, Longzhu CUI, Kuroda M, Ito K: Возникновение и эволюция метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus . Trends in Microbiol 2001; 9: 486-493.
Hanssen A, Sollid JUE: SCC mec у стафилококков: гены в движении.FEMS Immunol Med Microbiol 2006; 46: 8-20.
Ито Т, Окума К., Ма ХХ, Юдзава Х, Хирамацу К., Такеучи Ф: новая кассетная хромосома стафилококка типа V, управляемая новой кассетной рекомбиназой хромосом, ccrC. Противомикробные агенты Chemother 2004; 48: 2637-2651.
Мартинс А., Кунья MLRS: устойчивость к метициллину Staphylococcus aureus и коагулазонегативные стафилококки: эпидемиологические и молекулярные аспекты.Microbiol Immunol 2007; 51: 787-795.
Мартинс А., Перейра В.К., Cunha MLRS: устойчивость к оксациллину Staphylococcus aureus , выделенного из университетской больницы Медицинской школы Ботукату в Бразилии. Химиотерапия 2010; 56: 112-119.
Макдугал Л.К., Торнсберри С. Роль β-лактамаз в устойчивости стафилококков к пенициллиназа-резистентным пенициллинам и цефалоспоринам.J. Clin Microbiol 1986; 23: 832-839.
Кересус Дж. С., Гал З., Барабас Г., Бенко И., Сабо И.: Исследование бета-лактамаз в клинических изолятах Staphylococcus aureus для дальнейшего объяснения пограничной устойчивости к метициллину. Химиотерапия 2005; 51: 300-304.
Caierão J, Musskopf M, Superti S, Roesch E, Dias CG, d’Azevedo PA: Оценка фенотипических методов для характеристики устойчивости к метициллину у коагулазонегативных стафилококков (ЦНС).J Med Microbiol 2004; 53: 1195-1199.
Cauwelier B, Gordts B, Descheemaecker VAN, Landuyt H: Оценка метода дисковой диффузии с цефокситином (30 мкг) для обнаружения метициллин-устойчивого Staphylococcus aureus . Eur J Clin Microbiol 2004; 6: 389-392.
Frebourg NB, Nouet D, Lemée L, Martin E, Lemeland JF: Сравнение методов ATB-стафилококка, быстрого ATB-стафилококка, Vitek и E-test для выявления гетерорезистентности к оксациллину у стафилококков, обладающих mecA.J. Clin Microbiol 1998; 36: 52-57.
Йорк М.К., Гиббс Л., Чехаб Ф., Брукс Г.Ф.: Сравнение ПЦР-обнаружения mecA со стандартными методами тестирования чувствительности для определения устойчивости к метициллину у коагулазонегативных стафилококков. J Clin Microbiol 1996; 34: 249-253.
Касс Э. Х .: Бессимптомные инфекции мочевыводящих путей.Trans Assoc Am Phys 1956; 69: 56-64.
Фишер Л.Д., Белль Г.В.: Биостатистика: методология для науки о здоровье. Нью-Йорк, Джон Вили, 1993.
Cunha MLRS, Sinzato YK, Silveira LVA: Сравнение методов идентификации коагулазонегативных стафилококков.Mem Inst Oswaldo Cruz 2004; 99: 855-860.
Институт клинических и лабораторных стандартов (CLSI): Стандарты эффективности тестирования чувствительности к противомикробным препаратам, 18-е информационное приложение. M100-S18. Институт клинических и лабораторных стандартов, Уэйн, Пенсильвания, 2008 г.
Гошал У., Прасад К.Н., Сингх М., Тивари Д.П., Айягари А: сравнительная оценка фенотипических и молекулярных методов определения устойчивости к оксациллину у коагулазонегативных стафилококков.J. Infect Chemother 2004; 10: 86-89.
Барри Т., Коллеран Дж., Гленнон М., Дуникан Л.К., Ганнон Ф .: Рибосомная спейсерная область 16S / 23S в качестве мишени для ДНК-зондов для идентификации эубактерий. Метод ПЦР, приложение 1991; 1: 51-56.
Couto I, Pereira S, Miragaia M, Sanches IS, de Lencastre H: Идентификация клинических изолятов стафилококка от человека с помощью внутренней транскрибированной спейсерной ПЦР.Дж. Клин Микробиол 2001; 39: 3099-3103.
Кернс А.М., Сейдерс П.Р., Уиллер Дж., Фриман Р., Стюард М.: Быстрое обнаружение метициллин-резистентных стафилококков с помощью мультиплексной ПЦР. J Hosp Infect 1999; 43: 33-37.
Мураками К., Минамид К., Вада К., Накамура Е., Тераока Н., Ватанабе С. Идентификация устойчивых к метициллину штаммов стафилококков с помощью полимеразной цепной реакции.J. Clin Microbiol 1991; 29: 2240-2244.
Oliveira DC, de Lencastre H: стратегия мультиплексной ПЦР для быстрой идентификации структурных типов и вариантов элемента mec у метициллин-резистентного Staphylococcus aureus . Противомикробные агенты Chemother 2002; 46: 2155-2161.
Milheiriço C, Oliveira DC, de Lencastre H: Обновление стратегии мультиплексной ПЦР для определения типов mec-элементов в Staphylococcus aureus . Противомикробные агенты Chemother 2007; 51: 3374-3377.
Мачадо ABMP, Рейтер К.С., Пайва Р.М., Барт А.Л.: Распределение стафилококковой кассетной хромосомы mec (SCC mec ) типов I, II, III и IV в коагулазонегативных стафилококках от пациентов, посещающих третичную больницу в южной Бразилии.J Medical Microbiol 2007; 56: 1328-1333.
Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH, Diagnóstico; в: Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH (ред.): Epidemiologia Clínica, ed 3. Porto Alegre, Artes Médicas, 1991, стр 68-107.
Институт клинических и лабораторных стандартов (CLSI): Стандарты эффективности тестирования на чувствительность к противомикробным препаратам, 20-е информационное приложение.M100-S20. Институт клинических и лабораторных стандартов, Уэйн, Пенсильвания, 2010 г.
Kahlmeter G: Международное исследование чувствительности к противомикробным препаратам возбудителей неосложненных инфекций мочевыводящих путей: проект ECO.SENS. Журнал Antimicrob Chemother 2003; 51: 69-76.
Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, Stamm WE: Устойчивость к противомикробным препаратам среди уропатогенов, вызывающих внебольничные инфекции мочевыводящих путей у женщин: общенациональный анализ.Clin Infect Dis 2001; 33: 89-94.
Camargo CBS, Pedro CC, Lourenço DS, Gironi RHA, Martinez R: Infecção de vias urinárias na comunidade de Ribeirão Preto — SP: etiologia, sensibilidade bacteriana a antimicrobianos e implações terapêuticas. Медицина 2002; 35: 173-178.
Higashide M, Kuroda M, Omura CTN, Kumano M, Ohkawa S, Ichimura S, Ohta T: Метициллин-резистентные изоляты Staphylococcus saprophyticus , несущие стафилококковую кассетную хромосому mec , возникли при инфекциях урогенитального тракта.Противомикробные агенты Chemother 2008; 52: 2061-2068.
Хигашид М., Курода М., Окава С., Охта Т.: Оценка диско-диффузионного теста цефокситина для обнаружения mecA-положительного метициллин-устойчивого Staphylococcus saprophyticus . Int J Antimicrob Agents 2006; 27: 500-504.
Рамотар К., Вудс В., Той Б.: Тестирование коагулазонегативных стафилококков на чувствительность к оксациллину с использованием метода дисковой диффузии и карты Vitek GPS-105. Диагностика Microbiol Infect Dis 2002; 42: 291-294.
Palazzo ICV, Darini ALC: Оценка методов определения устойчивости к оксациллину у коагулазонегативных стафилококков, включая дисковую диффузию цефокситина.FEMS Microbiol Lett 2006; 257: 299-305.
Перейра В.К., Мартинс А., Руголо LMSS, Cunha MLRS: Обнаружение устойчивости к оксациллину у Staphylococcus aureus , выделенного из неонатального и педиатрического отделений бразильской клинической больницы. Clin Med Ped 2009; 3: 23-31.
Свенсон Дж. М., Теновер Ф. К.: Результаты тестирования диффузии диска с цефокситином коррелируют с присутствием mecA в Staphylococcus spp.J Clin Microbiol 2005; 43: 3818-3823.
Соуза А.Л., Секки С., Рейтер К.С., Перес Л.Р.Р., Фрейтас А.Л.П, д’Азеведо П.А.: Оценка дисков оксациллина и цефокситина для выявления устойчивости коагулазонегативных стафилококков. Мем Институт Освальдо Круза 2007; 102: 719-723.
Содерквист B, Берглунд C: Метициллин-устойчивый Staphylococcus saprophyticus в Швеции несет различные типы стафилококковой кассетной хромосомы (SCCmec).Eur Soc of Clin Microbiol Infect Dis 2009; 15: 1170-1191.
Cunha MLRS, Lopes CAM: Estudo da produção de beta-lactamase e sensibilidade às drogas em linhagens de estafilococos coagulase-negativos изолировано de recém-nascidos. J Bras Patol Med Lab 2002; 38: 281-290.
Hovelius B, Mardh P: Staphylococcus saprophyticus как частая причина инфекций мочевыводящих путей.Ред. Infect Dis 1984; 6: 328-337.
Latham RH, Zeleznik D, Minshew BH, Schoenknecht FD, Stamm WE: Staphylococcus saprophyticus Производство β-лактамаз и тестирование чувствительности к дисковой диффузии для трех β-лактамных противомикробных агентов. Противомикробные агенты Chemother 1984; 26: 670-672.
Макдугал Л.К., Торнсберри С. Роль β-лактамаз в устойчивости стафилококков к пенициллиназа-резистентным пенициллинам и цефалоспоринам. J. Clin Microbiol 1986; 23: 832-839.

Автор Контакты

Мария де Лурдес Рибейро де Соуза да Кунья, доктор философии

Departamento de Microbiologia e Imunologia

Instituto de Biociências, UNESP — Universidade Estadual Paulista

Caixa Postal 510, Botucatu, SP 18618-970 @ibb.unesp.br

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 24 сентября 2012 г.
Принято: 18 декабря 2012 г.
Опубликовано в Интернете: 26 марта 2013 г.
Дата выпуска: апрель 2013 г.

Количество страниц для печати: 10
Количество рисунков: 2
Количество столов: 5

ISSN: 0009-3157 (печатный)
eISSN: 1421-9794 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/CHE

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование, или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако с учетом продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Усилитель звука VA-3000 Регулятор громкости для улучшения слуха, Шаг 4 Тональный сигнал без звука 654469849108

Условие:

Новый: Совершенно новый, неиспользованный, неоткрытый, неповрежденный товар в оригинальной упаковке (если упаковка применимый).Упаковка должна быть такой же, как в розничном магазине, если только товар не сделан вручную или не был упакован производителем в нерозничную упаковку, такую как коробка без надписи или полиэтиленовый пакет. См. Список продавца для получения полной информации. … Читать далее о состоянии

Марка:

Esonic

Страна / регион производства:

Корея, Республика

Модель:

ВА-3000

MPN:

ВА-3000

UPC:

0654469849108

4PK Bondi Sands Aero Aerated Self Tanning Foam Coconut Scent Quick Dry 7.61 Oz 850278004893 & nbsp The Mafia Encyclopedia Карла Сифакиса 9780816018567 & nbsp VITEK VT-ST840H ЦИФРОВОЙ ВИДЕОЗАПИСЬ 8-КАНАЛЬНЫЙ DVR СЕРИЯ ST & nbsp JD WILLIAMS LADIES LADIES 32 КОЖАНАЯ КОЖАНАЯ НОВАЯ КОЖАНА (НОВАЯ КОРОБКА) НОВАЯ КОЖАНАЯ НОВАЯ КОЛОНКА (НОВАЯ КОРОБКА) (синий размер XWE) (синий размер XWE) НОВАЯ КОЛПАЧКА, НОВАЯ КОРОБКА, НОВАЯ КОРОБКА, НОВАЯ КОРОБКА, НОВАЯ КОРОБКА, НОВАЯ КОРОБКА, 6 , Размер UK 3, EU 36, BNWB & nbsp ESX FUSE100 Mini-Anl Fuse 100A 1 пара (2 шт.) Новая копия персидской масляной лампы Скульптура Иероглифы эпохи Ахеменидов 13006 & nbsp ПАЛМЕРЫ КАКАО МАСЛО ФОРМУЛА СЫВОРОТКА ДЛЯ ШРАМА 30 мл + БЕСПЛАТНАЯ ДОСТАВКА Винтаж ручной работы Фигурка мужчины из бронзы для каратэ и боевых искусств.0 732997970614 & nbsp LEGO 10232 Palace Cinema (использованный, полный комплект, минифигурки, инструкция и упаковка) & nbsp This Is Us The Complete First Season DVD Новый & nbsp Love Muscle Nutrition Сывороточный протеин со вкусом арахисового масла: 2250 г Sanitas измеритель артериального давления SBC 22 & nbsp Tree Hut Cotton Candy Shea Sugar Scrub 18 Oz New & nbsp Reebok Zpump Fusion 2.0 Dunes Кроссовки Повседневная обувь Женская обувь для бега ASPEN Справочник по энтеральному питанию Быстрая бесплатная доставка 9781889622392 Nike Air Force & nbsp 1963 Betts Basic Readers: Up the Street and Down & nbsp Женские кроссовки Vertu Around Green Hills Primer / 1 & nbsp ASH
Усилитель звука VA-3000 Регулятор громкости для улучшения слуха, шаг 4 Tone No Bleep 654469849108
Усилитель звука VA-3000 Регулятор громкости для улучшения слуха, шаг 4 Tone No Bleep 654469849108
Здоровье и красота
Купить Проскар в Интернете — Магазин Happy Family
Проскар Описание продукта
Использование лекарств
Проскар — синтетический аналог аза-стероидов, который избирательно влияет на внутриклеточные соединения.Проскар следует применять пациентам мужского пола, страдающим доброкачественной гипертрофией или гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).
Проскар позволяет контролировать процесс превращения тестостерона в более активный и мощный метаболит, известный как DHT. Снижение уровня ДГТ является основным фактором уменьшения размера простаты и лечения симптоматической ДГП.
Проскар обладает антиандрогенным действием, что снижает риск обструкции мочевыводящих путей и частичного удаления предстательной железы или соединительной ткани.Использование таблеток Проскар в сочетании с антагонистами альфа-адренорецепторов может предотвратить развитие ДГПЖ в более тяжелое состояние.
Чтобы снизить частоту и интенсивность симптомов ДГПЖ, пациенту следует принимать одну таблетку Проскара 5 мг с интервалом в 24 часа. Антиандрогенное средство Проскар имеет высокую биодоступность и может приниматься как с пищей, так и без нее.
Пропущенная доза
Если вы забыли принять обычную дозу Проскара, примите таблетку этого антиандрогенного агента, как только вспомните.Будьте осторожны, не принимайте Проскар, если уже почти пора принимать следующую таблетку.
Дополнительная информация
Проскар быстро улучшает симптомы аденомы простаты, но стабильный и удовлетворительный ответ достигается в течение 20-24 недель непрерывной терапии. Использование таблеток Проскар несколько лет подряд позволяет контролировать размер простаты и минимизировать риски общих урологических событий.
Хранение
Антиандрогенное средство Проскар следует хранить при температуре от 15 ° C до 30 ° C в оригинальной плотно закрытой таре во избежание воздействия тепла и влаги.
Информация о безопасности Проскар
Предупреждения
Антиандрогенное средство Проскар не следует использовать женщинам, подросткам и детям. Проскар помогает снизить уровень белка ПСА, поэтому уровень ПСА простаты следует проверять через 24 недели после начала лечения.
Заявление об ограничении ответственности
Вся медицинская информация о доброкачественной гиперплазии простаты, содержащаяся в обзоре Proscar, была написана только как источник информации и не должна рассматриваться как замена медицинской консультации или совета семейных врачей.Интернет-аптека не несет никакой ответственности за любые убытки, травмы или повреждения, возникшие в связи с неправильным использованием информации об антиандрогенном агенте, опубликованной в обзоре Proscar.

Инструкция Кухонных весов VITEK VT-1963

Найденные инструкции для VITEK VT-1963

Скачать инструкцию к Кухонные весы VITEK VT-1963

Полезные файлы и ПО

Инструкции для похожих Кухонных весов

Отзывы о VITEK VT-1963

Характеристики VITEK VT-1963

Поломки у Кухонных весов

Поломки у VITEK VT-1963

Сервисы специалзирующиеся на ремонте Кухонных весов

Сервисы выбранные пользователями

Сервисы по порядку

Vitek VT-1963 W User Manual

инструкция levelone wap 0003

pm 300 instrukcija

таблетки петруша

Электробритва VITEK VT-1372 B — «Мой муж превратился в «ежа»»

I Am The Avalanche Avalanche United Rar Download Free Software

VITEK VT-1963 W DIE BETRIEBSANWEISUNG Pdf-Herunterladen

Verwandte Anleitungen für Vitek VT-1963 W

Inhaltszusammenfassung für Vitek VT-1963 W

Руководство по надзору за заболеваниями, предупреждаемыми с помощью вакцин: индикаторы

Роль надзора в программах ликвидации болезней

Разработка индикаторов надзора

Показатели полноты отчетности

Показатели эпиднадзора в США

Показатели эпиднадзора за корью

Индикаторы эпиднадзора за паротитом

Показатели для эпиднадзора за краснухой

Показатели для

Индикаторы для эпиднадзора за коклюшем

Показатели для эпиднадзора за инвазивными пневмококковыми заболеваниями

Показатели для эпиднадзора за менингококковой инфекцией

Показатели для эпиднадзора за ветряной оспой

Дополнительные подходы и направления на будущее

Применение внешних стандартов

Выявление завезенных случаев

Отслеживание исключенных случаев

Мониторинг диагностических усилий

Контроль кровообращения в организме

Список литературы

Абстрактные

Введение

Материалы и методы

Штаммы

Критерии включения и исключения

Расчет размера выборки

Тестирование чувствительности к противомикробным препаратам дисковым диффузионным методом и определение минимальной ингибирующей концентрации

Определение устойчивости к оксациллину

Обнаружение продукции и перепроизводства β-лактамаз

Экстракция нуклеиновой кислоты и генотипирование Staphylococcus spp.

Обнаружение гена mecA и coa с помощью ПЦР.

Определение типа SCCmec у S. aureus и CoNS

Статистический анализ

Результаты

Тестирование чувствительности к противомикробным препаратам методом диффузии на агаровых дисках

Рис. 1

Обнаружение гена mecA и классификация SCCmec

Таблица 1

Таблица 2

Чувствительность и Специфика фенотипических методов определения устойчивости к оксациллину у Staphylococcus spp.

Таблица 3

МИК противомикробных препаратов, определенная с помощью E-Test и метода Vitek I

Таблица 4

Производство и перепроизводство β-лактамаз

Рис. 2

Таблица 5

Обсуждение

Выражение признательности

Список литературы

Автор Контакты

Подробности статьи / публикации

Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Усилитель звука VA-3000 Регулятор громкости для улучшения слуха, Шаг 4 Тональный сигнал без звука 654469849108

Усилитель звука VA-3000 Регулятор громкости для улучшения слуха, шаг 4 Tone No Bleep 654469849108

Усилитель звука VA-3000 Регулятор громкости для улучшения слуха, шаг 4 Tone No Bleep 654469849108

Купить Проскар в Интернете — Магазин Happy Family

Читайте также

Что делать, если грудничок не спит днем: советы по налаживанию режима сна

Антигистаминные препараты для новорожденных: лечение и профилактика аллергии у грудничков